💊 ยาปฏิชีวนะและยาต้านจุลชีพ
WHO AWaRe: Access ใช้เป็นหลัก · Watch เสี่ยงดื้อยาสูง ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ · Reserve สงวนไว้สำหรับเชื้อดื้อยา
🔬 Spectrum ของยาปฏิชีวนะ (บริบทเชื้อในไทย)
++ เลือกใช้ · + ได้ผล · ± ไม่แน่นอน/ดื้อบ่อยในไทย · 0 ไม่ได้ผล — ยืนยันด้วยผลความไวและ antibiogram ของ รพ. เสมอ · แตะชื่อยาเพื่อดูรายละเอียด
* B. pseudomallei: ceftriaxone/cefotaxime แม้ in vitro ไวแต่ผลการรักษาแย่ — ห้ามใช้ · Nitrofurantoin/fosfomycin ใช้เฉพาะ lower UTI
🧮 Cockcroft–Gault CrCl
CrCl = (140 − อายุ) × น้ำหนัก / (72 × Cr) × 0.85 (หญิง) · คนอ้วนมากใช้ adjusted body weight · ไตวายเฉียบพลันค่าไม่คงที่
🧪 การปรับขนาดยาตามไต
แถวที่ไฮไลต์ = ต้องปรับยาที่ CrCl ปัจจุบัน · ใช้ร่วมกับเภสัชกรและฉลากยา · โดสแรก (loading) มักไม่ต้องลด
ไม่ต้องปรับ: ceftriaxone, cloxacillin, dicloxacillin, azithromycin, doxycycline, clindamycin, metronidazole, moxifloxacin, linezolid, fosfomycin (single dose), rifampicin
🚦 WHO AWaRe
Access ยาแรกสำหรับโรคติดเชื้อทั่วไป spectrum แคบ ราคาถูก (amoxicillin, amox/clav, cloxacillin, cephalexin, cefazolin, doxycycline, TMP-SMX, nitrofurantoin, metronidazole, clindamycin, gentamicin, amikacin)
Watch เสี่ยงก่อดื้อยาสูง ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้เฉพาะ (ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, pip/tazo, carbapenem, fluoroquinolone, macrolide, vancomycin)
Reserve สำหรับเชื้อดื้อยาหลายขนาน ต้องผ่าน ASP (colistin, linezolid, daptomycin, aztreonam, ceftazidime-avibactam)
เป้าหมาย WHO: ใช้ยากลุ่ม Access ≥70% ของการใช้ยาปฏิชีวนะทั้งหมด
🇹🇭 RDU — 3 โรคที่ไม่ต้องใช้ยา
- URI / หวัด / เจ็บคอจากไวรัส — ให้เฉพาะ GAS pharyngitis, ABRS, AOM ที่เข้าเกณฑ์
- ท้องร่วงเฉียบพลัน — ให้เฉพาะบิดมีไข้, cholera, ภูมิคุ้มกันต่ำ, sepsis
- แผลสดจากอุบัติเหตุ — ล้างแผลให้สะอาด ให้ยาเฉพาะแผลสกปรกมาก แผลสัตว์กัด แผลลึก/ถูกทับ หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ
⚠️ แพ้ Penicillin — ใช้อะไรได้บ้าง
- ผู้ที่บอกว่าแพ้ penicillin >90% ไม่ได้แพ้จริง — ซักประวัติ (อาการ ระยะเวลา นานเท่าไร) และพิจารณา de-labeling (PEN-FAST <3 = เสี่ยงต่ำ)
- Cephalosporin: cross-reactivity ~1–2% ขึ้นกับ R1 side chain — แพ้ไม่รุนแรงใช้ได้เกือบทั้งหมด; แพ้รุนแรง (anaphylaxis) เลือกตัวที่ side chain ต่างจากยาที่แพ้ (เช่น cefazolin มี side chain เฉพาะตัว)
- Amoxicillin/ampicillin มี side chain คล้าย cephalexin, cefadroxil, cefaclor — เลี่ยงในผู้แพ้ amoxicillin แบบ IgE
- Carbapenem: cross-reactivity <1% ใช้ได้พร้อมเฝ้าระวัง
- Aztreonam: ไม่ cross-react กับ penicillin แต่ R1 เหมือน ceftazidime
- SJS/TEN/DRESS จาก β-lactam → หลีกเลี่ยง β-lactam ทั้งกลุ่ม
⏱️ ระยะเวลาสั้นที่มีหลักฐาน
| โรค | ระยะเวลา |
|---|---|
| CAP (ดีขึ้นเร็ว) | 5 วัน |
| AECOPD | 5 วัน |
| Cystitis | nitrofurantoin 5 วัน / fosfomycin 1 โดส |
| Pyelonephritis / cUTI | FQ 5–7 วัน, อื่น ๆ 7 วัน |
| GN bacteremia (ไม่ซับซ้อน) | 7 วัน |
| Cellulitis | 5–6 วัน |
| Intra-abdominal (source control ได้) | 4 วัน |
| HAP / VAP | 7 วัน |
| ABRS ผู้ใหญ่ | 5–7 วัน |
💉 เกณฑ์เปลี่ยน IV → ยากิน
- อาการดีขึ้น ไข้ลง ≥24–48 ชม. สัญญาณชีพคงที่
- กินได้ ลำไส้ดูดซึมได้ ไม่มีอาเจียน/ช็อก
- มียากินที่ครอบคลุมเชื้อ (ดูดซึมดี: FQ, TMP-SMX, doxycycline, linezolid, metronidazole, clindamycin)
- ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่ต้องให้ IV ต่อ (meningitis, endocarditis ส่วนใหญ่, SAB ที่ซับซ้อน)
🔁 Empirical → Targeted
- เก็บเพาะเชื้อก่อนให้ยาเสมอ (ถ้าไม่ทำให้ล่าช้าในภาวะวิกฤต)
- ทบทวนที่ 48–72 ชม.: de-escalate ตามผลเพาะเชื้อ หยุดยาที่ไม่จำเป็น
- ผู้ป่วยวิกฤต: β-lactam แบบ extended/continuous infusion
- ใช้ antibiogram ของโรงพยาบาลในการเลือกยา empirical