อ้างอิงตามแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562 ชมรมหัวใจล้มเหลวแห่งประเทศไทย (HFCT) และสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยฯ
1. เกณฑ์การวินิจฉัย Framingham Criteria
รอการประเมินการวินิจฉัย HF ต้องมี: 2 Major criteria หรือ 1 Major + 2 Minor criteria
2. จำแนกชนิดตามการบีบตัวของหัวใจ (LVEF Phenotypes)
Heart Failure with reduced Ejection Fraction: มีหลักฐานเชิงประจักษ์ชัดเจนในการใช้ 4 เสาหลัก GDMT (ARNI/ACEI, Beta-blocker, MRA, SGLT2i) เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและการนอนโรงพยาบาล
• ผู้ป่วยนอก (Non-acute): NT-proBNP ≥ 125 pg/mL หรือ BNP ≥ 35 pg/mL บ่งชี้ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ผู้ป่วยเฉียบพลัน (Acute): NT-proBNP cutoff แยกตามอายุ (<50 ปี: >450, 50-75 ปี: >900, >75 ปี: >1,800 pg/mL) หรือ BNP ≥ 100 pg/mL
แนวทางเวชปฏิบัติแนะนำให้เริ่มยาทั้ง 4 กลุ่มโดยเร็วทันทีที่ผู้ป่วยคงที่ (Clinically stable/Euvolemic) และค่อยๆ ปรับขนาดยาขึ้น (Up-titration) ทุก 2–4 สัปดาห์ จนถึงขนาดยาเป้าหมาย (Target dose)
กรอกข้อมูลสัญญาณชีพและค่าแล็บเพื่อประเมินความปลอดภัยของยา:
ARNI / ACEI / ARB
Evidence Beta-Blocker
MRA (Aldosterone Antagonist)
SGLT2 Inhibitor
หากผู้ป่วยเดิมรับประทานยาในกลุ่ม ACEI (เช่น Enalapril, Ramipril) และจะเปลี่ยนมาเป็น ARNI (Sacubitril/Valsartan) ต้องหยุดยา ACEI ให้ครบอย่างน้อย 36 ชั่วโมง ก่อนเริ่มรับประทาน ARNI มื้อแรก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดบวมเฉียบพลันที่ทางเดินหายใจ (Fatal Angioedema)
ยากลุ่มอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้เฉพาะ (Specific Second-Line Agents):
ใช้ใน HFrEF (LVEF ≤ 35%) ที่มี Sinus rhythm และ HR ≥ 70 bpm แม้ได้รับ Beta-blocker ขนาดเต็มที่แล้ว หรือทนผลข้างเคียงของ BB ไม่ได้
ช่วยบรรเทาอาการใน HFrEF หรือควบคุม Ventricular response ในผู้ป่วยที่มี Atrial Fibrillation (AF) ร่วมด้วย (ติดตาม Serum Digoxin 0.5-0.9 ng/mL)
พิจารณาในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนยากลุ่ม ARNI/ACEI/ARB ได้เนื่องจากไตเสื่อมรุนแรง หรือเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงมาก
เป้าหมายของการใช้ยาขับปัสสาวะคือ ขจัดภาวะน้ำคั่ง (Decongestion) โดยใช้ขนาดยาต่ำสุดที่ควบคุมอาการได้ ยาขับปัสสาวะช่วยบรรเทาอาการแต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต
1. ประเมินระดับความรุนแรงของภาวะน้ำคั่ง (Congestion Profile)
2. การเทียบขนาดยาขับปัสสาวะและการดื้อยา (Diuretic Resistance)
| ตัวยาขับปัสสาวะ | ขนาดยาเทียบเท่า (Equiv Dose) | Bioavailability | ระยะเวลาออกฤทธิ์ |
|---|---|---|---|
| Furosemide Oral | 40 mg | ~50% (10-90%) | 6 - 8 ชั่วโมง |
| Furosemide IV | 20 mg | 100% | 2 ชั่วโมง |
| Torsemide Oral | 20 mg | ~80 - 100% | 12 - 16 ชั่วโมง |
| Bumetanide Oral/IV | 1 mg | ~80 - 100% | 4 - 6 ชั่วโมง |
- เพิ่มขนาดยา IV Furosemide เป็น 2 เท่าของขนาดยากินเดิม หรือเปลี่ยนเป็น IV continuous infusion
- เพิ่ม Thiazide diuretics (เช่น Hydrochlorothiazide 25–50 mg หรือ Metolazone 2.5–5 mg) 30–60 นาทีก่อนให้ Loop diuretic เพื่อยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ Distal tubule
- ใช้ SGLT2 inhibitors ร่วมด้วย ซึ่งมีฤทธิ์ Osmotic diuresis โดยไม่กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก
- ในรายที่ดื้อยาและมีภาวะไตวายรุนแรง ให้พิจารณาทำ Ultrafiltration (CRRT / IHD)
การประเมินผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินและหอผู้ป่วยตามลักษณะทางโลหิตพลศาสตร์ (Perfusion vs Congestion: Stevenson Classification) พร้อมการค้นหาและแก้ไขสาเหตุชักนำ (CHAMPIT)
ตารางจำแนก 4 Stevenson Hemodynamic Profiles:
ลักษณะ: Perfusion ดี (มือเท้าอุ่น ความดันปกติ) และไม่มีภาวะน้ำคั่ง (ปอดไม่มี crepitation, JVP ปกติ)
การรักษา: ปรับยาและเพิ่มขนาดยา 4 เสาหลัก GDMT อย่างต่อเนื่อง ไม่จำเป็นต้องให้ยาขับปัสสาวะขนาดสูง
ลักษณะ: มือเท้าอุ่น ความดันโลหิตปกติหรือสูง แต่น้ำคั่งชัดเจน (น้ำท่วมปอด, บวม, JVP สูง)
การรักษาหลัก:
1. IV Loop Diuretics: ให้ Furosemide IV 1-2.5 เท่าของขนาดยาเดิมทางหลอดเลือดดำ
2. Vasodilators: หาก SBP > 110 ให้ IV Nitroglycerin เพื่อลด Preload/Afterload
3. ออกซิเจน (Oxygen therapy หรือ Non-invasive ventilation: BiPAP/CPAP ถ้ามีหายใจเหนื่อยหอบ)
ลักษณะ: มือเท้าเย็น ซีด สับสน ปัสสาวะออกน้อย SBP มัก < 90 ร่วมกับมีน้ำคั่งในปอด
การรักษาหลัก:
1. Inotropes: Dobutamine หรือ Milrinone เพื่อเพิ่ม Cardiac output
2. Vasopressor: Norepinephrine หากความดันโลหิตต่ำมากจนเสี่ยงต่ออวัยวะขาดเลือด
3. ระวังการให้ยาขับปัสสาวะอย่างรวดเร็ว (อาจทำให้ความดันโลหิตตกหนักขึ้น)
4. ส่งต่อเข้า ICU / เตรียมพิจารณาใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจ (IABP / ECMO / Impella)
ลักษณะ: มือเท้าเย็น ความดันต่ำ แต่ไม่มีอาการบวมคั่งน้ำ (มักเกิดจากการได้ยาขับปัสสาวะมากเกินไป)
การรักษาหลัก:
• Fluid Challenge: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างระมัดระวัง (เช่น NSS 250-500 mL ช้าๆ)
• หยุดหรือลดยาขับปัสสาวะชั่วคราว และประเมินอาการซ้ำ
สาเหตุชักนำที่ต้องค้นหาและแก้ไขเร่งด่วน (CHAMPIT Rule):
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG และ Troponin ทันทีเพื่อพิจารณาฉีดสีสวนหัวใจ (CAG/PCI)
วิกฤตความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน ให้ยาขยายหลอดเลือดทางหลอดเลือดดำ (IV Nicardipine / NTG)
หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง เช่น Rapid AF, VT/VF ทำ Cardioversion ทันทีหากมีภาวะ Instability
ลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลัน (Acute MR/AR) หรือผนังกล้ามเนื้อหัวใจแตก (VSR, Papillary muscle rupture) ส่งผ่าตัดด่วน
ลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดเฉียบพลัน พิจารณาให้ Anticoagulant หรือ Thrombolysis
การติดเชื้อรุนแรง (Sepsis, ปอดอักเสบ) หรือน้ำคั่งกดบีบหัวใจ (Cardiac Tamponade) ให้เจาะระบายน้ำออก
ข้อบ่งชี้การฝังเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (ICD), เครื่องกระตุ้นการบีบตัวพร้อมเพรียง (CRT), และเกณฑ์ส่งต่อผู้ป่วย Advanced Heart Failure
1. ข้อบ่งชี้การใส่เครื่องกระตุกหัวใจและกระตุ้นการบีบตัว (ICD / CRT)
• กรณี Ischemic Heart Disease: ต้องพ้นระยะ 40 วันหลังเกิด Acute MI
• Secondary Prevention: ผู้ที่รอดชีวิตจาก VT/VF หรือมี Hemodynamically unstable VT
• ช่วยปรับจังหวะการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายและขวาให้พร้อมเพรียง เพิ่ม LVEF และลดอัตราการเสียชีวิต
2. สัญญาณเตือนภาวะหัวใจล้มเหลวขั้นสูง (I NEED HELP Criteria)
เมื่อพบสัญญาณเตือนต่อไปนี้ ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจเพื่อพิจารณาการรักษาขั้นสูง (MCS / LVAD / ปลูกถ่ายหัวใจ):
- I - Inotropes: จำเป็นต้องได้ยาบำรุงหัวใจชนิดหยดต่อเนื่อง (Dobutamine / Milrinone)
- N - NYHA Class: อาการรุนแรงระดับ Class IIIb - IV ต่อเนื่อง
- E - End-organ dysfunction: ไตหรือตับเสื่อมลงอย่างชัดเจน (Cardiorenal / Cardiohepatic syndrome)
- E - Ejection fraction: LVEF ต่ำมาก (< 20-25%)
- D - Defibrillator shocks: มีเครื่อง ICD ทำงานกระตุกไฟฟ้าซ้ำๆ
- H - Hospitalization: ต้องนอนโรงพยาบาลด้วย HF ซ้ำตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในรอบ 1 ปี
- E - Edema escalation: น้ำคั่งเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แม้จะปรับเพิ่มยาขับปัสสาวะขนาดสูงแล้ว
- L - Low BP: ความดันโลหิตต่ำเรื้อรัง (SBP < 90-100 mmHg) จนไม่สามารถทนยา GDMT ได้
- P - Prognostic medication down-titration: ต้องลดยาหรือหยุดยา GDMT (ARNI, BB, MRA) เนื่องจากความดันต่ำหรือไตเสื่อม
แนวทางการดูแลรักษาโรคร่วมที่พบบ่อยในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว (โรคไต, หัวใจเต้นสั่นพริ้ว AF, ภาวะขาดธาตุเหล็ก, และยาที่ควรหลีกเลี่ยง)
1. โรคไตเรื้อรังและภาวะโพแทสเซียมสูง (CKD & Hyperkalemia)
• การจัดการภาวะ Hyperkalemia: หาก K+ ขึ้น > 5.5 mEq/L ให้ทบทวนอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง ลดยา MRA และพิจารณาใช้ยากลุ่มจับโพแทสเซียมในลำไส้รุ่นใหม่ (เช่น Sodium Zirconium Cyclosilicate: Lokelma หรือ Patiromer) เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถรับประทานยา GDMT ต่อได้โดยไม่ต้องหยุดยาถาวร
2. ภาวะหัวใจเต้นพริ้ว (Atrial Fibrillation with HF)
• Rate Control: ใช้ Beta-blocker เป็นตัวเลือกแรก หากยังคุมไม่ได้ให้ใช้ Digoxin ร่วมด้วย (เป้าหมาย Resting HR < 100–110 bpm)
• หลีกเลี่ยงเด็ดขาด: ยา Calcium channel blockers กลุ่ม Non-DHP (เช่น Verapamil, Diltiazem) เพราะมีฤทธิ์กดการบีบตัวของหัวใจ (Negative inotrope) รุนแรง
3. ภาวะขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Screening)
- Serum Ferritin < 100 ng/mL หรือ
- Serum Ferritin 100–299 ng/mL ร่วมกับ Transferrin Saturation (TSAT) < 20% (แม้จะไม่มีภาวะซีด Anemia ก็ตาม)
• การรักษา: แนะนำให้ ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ (IV Ferric Carboxymaltose หรือ IV Iron Isomaltoside) ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ในการลดการนอนโรงพยาบาลและเพิ่มสมรรถภาพทางกาย (ยากินธาตุเหล็กมักดูดซึมได้ไม่ดีใน HF)
4. รายการยาที่ห้ามใช้หรือควรระวังเป็นพิเศษใน HF
• Non-DHP CCB (Verapamil, Diltiazem): ห้ามใช้ใน HFrEF เนื่องจากลดการบีบตัวของหัวใจ
• Thiazolidinediones (Pioglitazone): ทำให้บวมคั่งน้ำรุนแรง เสี่ยงต่อการเกิดหัวใจล้มเหลวกำเริบ
• Class I Antiarrhythmic Drugs (Flecainide, Propafenone): เพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต การชั่งน้ำหนัก การจำกัดเกลือและน้ำ เพื่อป้องกันการกำเริบซ้ำและการนอนโรงพยาบาล
1. การชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน (Rule of 2)
• ชั่งน้ำหนักทุกเช้า หลังปัสสาวะ ก่อนรับประทานอาหารเช้า โดยใช้เครื่องชั่งเดิมและจดบันทึกไว้
• กฎเตือนภัย (Rule of 2): หากน้ำหนักเพิ่มขึ้น มากกว่า 2 กิโลกรัม ภายใน 3 วัน แสดงว่าเริ่มมีภาวะน้ำคั่ง ต้องรีบปรึกษาแพทย์หรือปรับยาขับปัสสาวะตามแผนที่ตกลงไว้
2. การจำกัดโซเดียมและน้ำดื่ม
• จำกัดโซเดียม: น้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน (เทียบเท่าเกลือแกงไม่เกิน 1 ช้อนชา หรือน้ำปลาไม่เกิน 3-4 ช้อนชาต่อวัน) หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป ของหมักดอง
• จำกัดน้ำดื่ม: ในผู้ป่วยที่มีอาการบวมชัดเจนหรือมีโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) แนะนำจำกัดน้ำ 1.5 - 2.0 ลิตรต่อวัน
3. การฉีดวัคซีนป้องกันโรค
• วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine): ฉีดเป็นประจำทุกปี
• วัคซีนป้องกันปอดอักเสบ (Pneumococcal vaccine): แนะนำในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวทุกรายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงในปอดที่กระตุ้นให้หัวใจวายกำเริบ
🚨 สัญญาณอันตราย (Red Flag Symptoms) ที่ต้องมาโรงพยาบาลทันที:
ระบบจะรวบรวมข้อมูลการวินิจฉัย การจัดกลุ่ม 4 เสาหลัก GDMT และแผนการติดตามผลเพื่อคัดลอกลงระบบ HOSxP หรือเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์
📅 แผนการตรวจติดตามมาตรฐาน (Standard Monitoring Schedule):
- ตรวจเลือดดูการทำงานของไตและเกลือแร่ (BUN, Cr, eGFR, K+): ภายใน 1–2 สัปดาห์ หลังเริ่มยาหรือปรับเพิ่มขนาดยากลุ่ม ARNI, ACEI, ARB และ MRA
- การนัดติดตามปรับขนาดยา (Up-titration): ทุก 2–4 สัปดาห์ ในช่วงที่ยังปรับเพิ่มขนาดยา GDMT สู่เป้าหมาย
- การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจซ้ำ (Repeat Echocardiogram): หลังได้รับยา GDMT เต็มที่อย่างน้อย 3–6 เดือน เพื่อประเมินการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (LVEF Recovery) และข้อบ่งชี้ของ ICD/CRT