ฉบับล่าสุด · อนุมัติ เม.ย. 2567 · English ต.ค. 2567
แนวทางเวชปฏิบัติการบำบัดภาวะไขมันผิดปกติในเลือด
แนวทางเวชปฏิบัติการบำบัดภาวะไขมันผิดปกติในเลือด
เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2567
ปรับปรุงจากฉบับ 2559 (เน้นเฉพาะการใช้ยา) → ฉบับนี้ครอบคลุม lifestyle, statin, และยากลุ่มใหม่ (ezetimibe, PCSK9 inhibitors, bempedoic acid, pure EPA) ใช้ Thai CV Risk Score ในการประเมินความเสี่ยง
<55ACS: LDL-C mg/dL + ลด ≥50%
<70CCS · FH · DM ≥2 RF · Stroke large-artery
<100Primary prevention ส่วนใหญ่ · CKD
≥10%Thai CV Risk 10 ปี = เริ่ม statin (อายุ ≥35)
🎯 สรุปเป้าหมาย LDL-C ตามกลุ่มผู้ป่วย
"และ" = ต้องได้ทั้งค่าเป้าหมายและ % ลดจากค่าก่อนรักษา · คลิกแถวเพื่อเปิดใน Algorithm
| กลุ่มผู้ป่วย | เป้าหมาย LDL-C | Statin เริ่มต้น | ขั้นต่อไปหากไม่ถึงเป้า | ระดับ |
|---|
🧭 หลักการรักษา 11 ข้อ
- ตรวจเลือด/Lab ก่อนเริ่มรักษา เพื่อจำแนกชนิดไขมันผิดปกติ
- คัดกรอง genetic dyslipidemia (เช่น FH) หากมีประวัติ premature ASCVD ของตนเองหรือครอบครัว (ชาย <55 ปี, หญิง <60 ปี) หรือพบ xanthoma
- หาสาเหตุทุติยภูมิ: nephrotic syndrome, hypothyroidism, Cushing
- ประเมินว่ามี ASCVD หรือไม่ → ถ้ามี = very high risk ใช้ยาแรงแม้ไขมันไม่สูงมาก
- ไม่มี ASCVD + อายุ ≥35 ปี → ประเมิน Thai CV Risk 10 ปี
- แนะนำ lifestyle ทุกราย ทุกระยะของการรักษา
- ตั้งเป้าหมาย LDL-C ตามความเสี่ยงรายบุคคล
- เริ่มยาตาม บัญชียาหลักแห่งชาติ (generic ก่อน) → ปรับขนาด → ค่อยพิจารณายานอกบัญชี
- ยานอกบัญชี: ทบทวนข้อบ่งชี้ ประโยชน์ ความเสี่ยง; เกินศักยภาพ รพ. → ส่งต่อ
- ติดตามผลการรักษา ผลข้างเคียง และ ASCVD event
- ลด/หยุดยาเมื่อ: ADR (myopathy, rhabdo), DDI เลี่ยงไม่ได้, ตับ/ไตบกพร่อง, หรือ primary prevention ที่ความเสี่ยง > ประโยชน์ (เช่น ผู้ป่วยระยะสุดท้าย)
🏷️ ระบบการให้น้ำหนักคำแนะนำ
น้ำหนักคำแนะนำ (บริบทประเทศไทย)
++ แนะนำอย่างยิ่ง — มีประโยชน์มาก คุ้มค่า
+ แนะนำ — อาจมีประโยชน์ อาจคุ้มค่าในบางสถานการณ์
+/− ไม่แนะนำหรือคัดค้าน — หลักฐานไม่เพียงพอ ขึ้นกับปัจจัยอื่น
− ไม่แนะนำ — ไม่มีประโยชน์ ไม่คุ้มค่า
−− ไม่แนะนำอย่างยิ่ง — อาจเกิดอันตราย
Class
I มีประโยชน์ ได้ผล
IIa น่าจะมีประโยชน์
IIb ยังไม่ชัดเจน
III ไม่มีประโยชน์/อาจอันตราย
IIa น่าจะมีประโยชน์
IIb ยังไม่ชัดเจน
III ไม่มีประโยชน์/อาจอันตราย
Level of evidence
A หลาย RCT / meta-analysis
B RCT เดียว หรือ non-randomized ขนาดใหญ่
C ความเห็นผู้เชี่ยวชาญ / การศึกษาขนาดเล็ก
B RCT เดียว หรือ non-randomized ขนาดใหญ่
C ความเห็นผู้เชี่ยวชาญ / การศึกษาขนาดเล็ก
🆕 จุดเปลี่ยนสำคัญเทียบฉบับ 2559
เป้าหมาย LDL-C ต่ำลง
ACS <55 mg/dL, CCS <70 (และ <55 ถ้าทำได้) ร่วมกับลด ≥50%
ACS <55 mg/dL, CCS <70 (และ <55 ถ้าทำได้) ร่วมกับลด ≥50%
Thai CV Risk Score
ใช้แทน Framingham/PCE เพราะจำเพาะคนไทย (EGAT cohort) · ตัดที่ 10%
ใช้แทน Framingham/PCE เพราะจำเพาะคนไทย (EGAT cohort) · ตัดที่ 10%
ยา non-statin ที่มี CV outcome
Ezetimibe, PCSK9 mAb/siRNA, bempedoic acid, pure EPA (icosapent ethyl)
Ezetimibe, PCSK9 mAb/siRNA, bempedoic acid, pure EPA (icosapent ethyl)
Algorithm แยกกลุ่มชัดเจน
DM (แบ่งตามอายุ 40 ปี + จำนวน risk factor), CKD (ND / dialysis / KT), stroke (large-artery หรือไม่)
DM (แบ่งตามอายุ 40 ปี + จำนวน risk factor), CKD (ND / dialysis / KT), stroke (large-artery หรือไม่)
ไม่แนะนำ
Statin + fibrate/niacin เพื่อลด CV event, gemfibrozil + statin, ezetimibe เดี่ยว, เริ่ม statin ใหม่ในผู้ป่วยฟอกไต
Statin + fibrate/niacin เพื่อลด CV event, gemfibrozil + statin, ezetimibe เดี่ยว, เริ่ม statin ใหม่ในผู้ป่วยฟอกไต
ตรวจไขมันไม่ต้องอดอาหาร
ได้สำหรับประเมินความเสี่ยงเริ่มต้นและติดตามผล
ได้สำหรับประเมินความเสี่ยงเริ่มต้นและติดตามผล
🧑⚕️ ข้อมูลผู้ป่วย
Risk factors ของ ASCVD ในผู้ป่วยเบาหวาน (0 ข้อ)
📈 ติดตามผล (ถ้าได้ยาอยู่แล้ว)
⚠️ เครื่องมือนี้สรุปจาก algorithm ใน CPG เพื่อช่วยการตัดสินใจเท่านั้น ไม่ทดแทนดุลยพินิจของแพทย์
📊 Thai CV Risk Score (10 ปี)
พัฒนาจาก EGAT Heart Study · ใช้ได้อายุ 30–70 ปี · CPG แนะนำให้ใช้ในผู้ที่อายุ ≥35 ปีและยังไม่มี ASCVD
ผลการประเมิน
–
0%10%20%≥30%
สูตรที่ใช้ (Thai CV risk score v2.5, รพ.รามาธิบดี)
มี TC: S = 0.08183·อายุ + 0.39499·เพศ(ชาย=1) + 0.02084·SBP + 0.69974·DM + 0.00212·TC + 0.41916·บุหรี่
Risk = 1 − 0.964588exp(S − 7.04423)
ไม่มีผลเลือด: S = 0.079·อายุ + 0.128·เพศ + 0.019350987·SBP + 0.58454·DM + 3.512566·(รอบเอว/ส่วนสูง) + 0.459·บุหรี่
Risk = 1 − 0.964588exp(S − 7.712325)
ค่า >30% แสดงเป็น ">30%" ตามแอปต้นฉบับ · ควรยืนยันด้วยแอป Thai CV Risk Score อย่างเป็นทางการ
🔎 ใครควรตรวจระดับไขมัน
- อายุ ≥35 ปี
- มี clinical หรือ subclinical ASCVD
- มีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น เบาหวาน, CKD
- สงสัย FH จากการตรวจร่างกาย: xanthoma ที่เปลือกตา ข้อศอก เข่า ฝ่ามือ, Achilles tendon หนา, หรือ arcus cornea ในผู้อายุ <45 ปี
ตรวจอะไร
- คัดกรองเริ่มต้น: TC, TG, HDL-C → คำนวณ LDL-C (Friedewald)
- ตรวจ direct LDL-C เมื่อ TG ≥400 mg/dL หรือ LDL-C <50 mg/dL
- LDL-C คือค่าหลักในการประเมินความเสี่ยงและตั้งเป้าหมาย
- คำนวณ non-HDL-C ในผู้ที่ TG สูง, เบาหวาน, อ้วน
🧮 คำนวณ LDL-C / non-HDL-C
LDL-C (Friedewald)–
non-HDL-C–
LDL-C = TC − HDL-C − TG/5 (mg/dL) · non-HDL-C = TC − HDL-C
🍽️ ต้องงดอาหารหรือไม่
ไม่ต้องงดอาหาร
- ประเมิน CV risk ครั้งแรก
- ติดตามผลการรักษา
- ตรวจ non-HDL-C
งดอาหาร 10–12 ชม. (ดื่มน้ำได้ 50 mL)
- ก่อนเริ่มยาใน primary prevention
- สงสัย genetic dyslipidemia / ประวัติครอบครัว premature ASCVD
- TG แบบไม่งดอาหาร >400 mg/dL
🧬 นิยามที่ควรรู้
- Clinical ASCVD: ACS, MI, stable CAD, stable/unstable angina, coronary/arterial revascularization, ischemic stroke, TIA, PAD, atherosclerotic aortic disease
- Subclinical ASCVD: ไม่มีอาการแต่ตรวจพบ plaque ใน coronary/carotid/หลอดเลือดใหญ่ หรือ coronary calcium score สูง
- Premature ASCVD: ชาย <55 ปี, หญิง <60 ปี
- สาเหตุทุติยภูมิ: nephrotic syndrome, hypothyroidism, Cushing syndrome — รักษาต้นเหตุแล้วไขมันอาจกลับปกติ
⚖️ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด ASCVD
พฤติกรรม
สูบบุหรี่ · โภชนาการไม่ดี · ขาดการออกกำลังกาย
ชีวเคมี/ภาวะทางกาย
HT · dyslipidemia · prediabetes/DM · อ้วน/อ้วนลงพุง · sleep apnea · hypercoagulable/hemoconcentration · inflammation marker · proteinuria · LVH
ปัจจัยส่วนบุคคล (แก้ไขไม่ได้)
อายุมาก · เพศชาย · ประวัติครอบครัว premature ASCVD · พันธุกรรม · เศรษฐานะต่ำ
💪 ความแรงของ Statin (Table A1.1)
High-intensity · ลด LDL-C >50%
Atorvastatin 40–80 Rosuvastatin 20
Atorvastatin 40–80 Rosuvastatin 20
Moderate-intensity · ลด ~30–50%
Atorva 10–20 Rosuva 5–10 Simva 20–40 Pitava 1–4 Prava 40 Fluva 80
Atorva 10–20 Rosuva 5–10 Simva 20–40 Pitava 1–4 Prava 40 Fluva 80
Low-intensity · ลด <30%
Simva 10 Prava 10–20 Fluva 20–40
Simva 10 Prava 10–20 Fluva 20–40
ข้อควรระวัง
- ไม่ใช้ simvastatin 80 mg/d
- Simvastatin ห้ามใช้ร่วมกับ azole antifungals, erythromycin, clarithromycin, HIV protease inhibitors, gemfibrozil, cyclosporine, danazol
- Simvastatin ≤10 mg/d เมื่อใช้ร่วม verapamil/diltiazem · ≤20 mg/d เมื่อใช้ร่วม amiodarone, amlodipine, ranolazine
- ระวัง high-intensity statin ใน: อายุ >75 ปี, เสี่ยง DDI, ประวัติเลือดออกในสมอง (ไม่ใช่จากอุบัติเหตุ), CKD G3b–5
- การตอบสนองแตกต่างรายบุคคล บางรายตอบสนองดีแม้ขนาดต่ำ
💊 ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ (Table A1.2)
| ยา | ขนาด | ประสิทธิภาพ | ผลข้างเคียง/ข้อควรระวัง |
|---|
➕ ข้อบ่งใช้ยา non-statin
📚 การศึกษาสำคัญที่อ้างอิง
| Trial | ยา | ประชากร | ผล |
|---|---|---|---|
| IMPROVE-IT | Ezetimibe 10 + simvastatin | ACS | CV event ↓7% เทียบ statin เดี่ยว |
| SHARP | Simva 20 + ezetimibe | CKD | Major atherosclerotic event ↓17% (~5 ปี) |
| FOURIER | Evolocumab | ASCVD, LDL ≥70 บน statin (n=27,564) | LDL ↓59% (92→30), MACE ↓15% (2.2 ปี) |
| ODYSSEY OUTCOMES | Alirocumab | ACS (n=18,924) | MACE ↓15% (2.8 ปี) |
| ORION-9/10/11 (pooled) | Inclisiran | n=3,655 | MACE ↓25% · ORION-4 กำลังดำเนินการ |
| CLEAR Outcomes | Bempedoic acid 180 | Statin-intolerant (n=13,970) | MACE ↓13% (40.6 เดือน) |
| REDUCE-IT | Icosapent ethyl 4 g | High risk + TG สูง (n=8,179) | ASCVD ↓25% (4.9 ปี) |
| STRENGTH | EPA+DHA 4 g | n=13,078 | ไม่มีประโยชน์ |
| FIELD / ACCORD-Lipid | Fenofibrate (± statin) | T2DM | ไม่ลด CVD แต่ชะลอ diabetic retinopathy |
| LRC-CPPT | Cholestyramine 24 g | ชาย hypercholesterolemia | Non-fatal MI ↓19% (7.4 ปี) |
| SR 2022 (primary prevention) | Statin | — | ตาย ↓8% (NNT 286), MI ↓33% (NNT 118), composite CV ↓28% (NNT 78) |
🩺 ขนาดยาสูงสุดที่แนะนำในผู้ป่วย CKD (Table A2.3)
| ยา | G1–2 | G3a | G3b–5 | KT |
|---|
หน่วย mg/วัน (cholestyramine g/วัน) · Alirocumab/Evolocumab/Inclisiran ต่อครั้ง · ปัดเศษ eGFR เป็นจำนวนเต็มก่อนจัดระยะ
ข้อแนะนำ CKD
ระยะ CKD
| ระยะ | eGFR | ความหมาย |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | ปกติหรือสูง |
| G2 | 60–89 | ลดลงเล็กน้อย |
| G3a | 45–59 | ลดลงเล็กน้อย–ปานกลาง |
| G3b | 30–44 | ลดลงปานกลาง–มาก |
| G4 | 15–29 | ลดลงมาก |
| G5 | <15 | ไตวายระยะสุดท้าย |
Albuminuria: A1 ACR <30 · A2 30–300 · A3 >300 mg/g · G1–2 ต้องมีความผิดปกติของไตร่วมจึงวินิจฉัย CKD
🗓️ การติดตามก่อนและหลังเริ่ม statin
ก่อนเริ่มยา
Fasting lipid อย่างน้อย 1 ครั้ง · AST/ALT (ตัด severe hepatitis ซึ่งเป็นข้อห้าม)
Fasting lipid อย่างน้อย 1 ครั้ง · AST/ALT (ตัด severe hepatitis ซึ่งเป็นข้อห้าม)
4–12 สัปดาห์
ตรวจ lipid ซ้ำ ประเมินผลและ adherence (ACS: 4–6 สัปดาห์) · AST/ALT เฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้
ตรวจ lipid ซ้ำ ประเมินผลและ adherence (ACS: 4–6 สัปดาห์) · AST/ALT เฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้
ทุก 3–12 เดือน
ติดตามระดับไขมันเป็นระยะ
ติดตามระดับไขมันเป็นระยะ
ไม่ถึงเป้า
ประเมิน adherence + lifestyle ก่อน แล้วค่อยปรับยา
ประเมิน adherence + lifestyle ก่อน แล้วค่อยปรับยา
ไม่จำเป็นต้องตรวจ liver enzyme ซ้ำเป็น routine ยกเว้นสงสัยโรคตับที่มีอาการ หรือมีข้อบ่งชี้เฉพาะ (เสี่ยงตับอักเสบสูง, enzyme ผิดปกติก่อนเริ่มยา → ตรวจ 4–12 สัปดาห์หลังเริ่ม/ปรับยา)
🦵 ช่วยตัดสินใจ: อาการทางกล้ามเนื้อ
จาก SR: statin ไม่สัมพันธ์กับ myalgia (RR 0.98), myopathy (RR 1.09) หรือ rhabdomyolysis อย่างมีนัยสำคัญ แต่พบ myalgia ในทางปฏิบัติ 10–15%
🧫 ช่วยตัดสินใจ: Liver enzyme
Lifestyle modification ใช้ ทุกระยะของการรักษา ทั้งก่อนให้ยาและร่วมกับยา — ช่วยลดความดัน น้ำตาล ขนาดยา ค่าใช้จ่าย และผลข้างเคียงจากยา
🔺 การจัดการ Triglyceride สูง
TG 150–499 mg/dL
ในผู้เสี่ยงสูงที่ได้ statin (และ LDL ถึงเป้า): Pure EPA 4 g/d (icosapent ethyl) ลด CV event +IIaB
ในผู้เสี่ยงสูงที่ได้ statin (และ LDL ถึงเป้า): Pure EPA 4 g/d (icosapent ethyl) ลด CV event +IIaB
TG ≥400 mg/dL
ใช้ direct LDL-C · ตรวจ lipid แบบงดอาหาร
ใช้ direct LDL-C · ตรวจ lipid แบบงดอาหาร
TG >500 mg/dL
Fibrate + lifestyle ป้องกัน acute pancreatitis ++IA
ใช้ fibrate ไม่ได้ / TG สูงรุนแรง: omega-3 >2 g/d (เดี่ยวหรือร่วม fibrate) +IIaA
ห้าม cholestyramine −−IIIC
Fibrate + lifestyle ป้องกัน acute pancreatitis ++IA
ใช้ fibrate ไม่ได้ / TG สูงรุนแรง: omega-3 >2 g/d (เดี่ยวหรือร่วม fibrate) +IIaA
ห้าม cholestyramine −−IIIC
- ไม่แนะนำ statin + fibrate หรือ niacin เพื่อลด ASCVD ในผู้ป่วยเบาหวานที่ TG สูง −IIIA
- ไม่แนะนำ gemfibrozil ร่วมกับ statin −IIIB
- Fenofibrate อาจชะลอ diabetic retinopathy และลดการทำเลเซอร์ +IIaB
- Familial chylomicronemia syndrome: ไขมันต่ำมาก (<10–15 g/d) + MCT oil 30 g/d +IIaC