Thai HT Guideline 2567 (2024 THS)

Thai Hypertension Guideline 2567

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2567 • สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย

ขั้นตอนการใช้ยาตามแนวทางไทย พ.ศ. 2567 (Treatment Algorithm)

⭐️ จุดเน้นสำคัญใน CPG 2567: แนะนำให้เริ่มต้นการรักษาด้วย ยา 2 ชนิดร่วมกัน (Dual Combination) ตั้งแต่แรก โดยเฉพาะในรูปแบบ ยาเม็ดรวมสูตรคงที่ (Single-Pill Combination: SPC) เพื่อเพิ่มอัตราการควบคุมความดันได้ตามเป้าหมายและผู้ป่วยรับประทานยาง่ายขึ้น (ยกเว้นผู้สูงอายุเปราะบางหรือ Stage 1 ความเสี่ยงต่ำที่อาจเริ่มตัวเดียว)

STEP 01 DUAL COMBINATION

Step 1: เริ่มต้นยา 2 ชนิด (Dual SPC)

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่แนะนำเริ่มยา 2 ชนิดสูตรผสมในเม็ดเดียว:

RAS blocker ACE inhibitor หรือ ARB

DHP-CCB หรือ Thiazide-like

เช่น Amlodipine หรือ Indapamide

*เริ่มยาชนิดเดียว (Monotherapy) เฉพาะ: อายุ ≥ 80 ปี, ภาวะเปราะบาง (Frailty), หรือ Stage 1 ที่มีความเสี่ยงต่ำมาก (SBP 140-149)

STEP 02 TRIPLE COMBINATION

Step 2: ยา 3 ชนิด (Triple Combination)

หากคุมความดันไม่ได้ตามเป้าหมายภายใน 1–3 เดือน ให้ปรับขึ้นเป็นยา 3 ชนิด:

RAS blocker ACE inhibitor หรือ ARB

DHP-CCB เช่น Amlodipine (5–10 mg)

Thiazide-like Diuretic เช่น Indapamide (1.5–2.5 mg)

*แนะนำใช้ในรูปแบบยาเม็ดรวม 3 ชนิด (Triple SPC) เช่น Perindopril + Amlodipine + Indapamide หากมีในโรงพยาบาล

STEP 03 RESISTANT HT

Step 3: ภาวะดื้อยา (Resistant HT)

ใช้ยา 3 ชนิดเต็มขนาด (รวม Diuretic) แล้วความดันยัง ≥ 140/90 mmHg:

Triple Therapy ยา 3 ชนิดเต็มขนาดจาก Step 2

Spironolactone 25–50 mg วันละ 1 ครั้ง (MRA)

ตรวจ K⁺ ≤ 4.5 mEq/L และ eGFR > 30–45 mL/min

*ทางเลือกสำรอง: Amiloride, Doxazosin, Beta-blocker, หรือพิจารณา Renal Denervation (RDN)

ตารางการเลือกใช้ยากลุ่มหลักในโรคร่วมจำเพาะ (Compelling Indications Matrix):

ภาวะทางคลินิก	ยาแนะนำอันดับแรก	ยาที่ควรใช้ร่วม/ทางเลือก	ยาที่ห้ามใช้ / ควรระวัง
โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD / MI)	Beta-blocker + ACEI/ARB	DHP-CCB	หลีกเลี่ยง DBP < 60
หัวใจล้มเหลว (HFrEF)	ARNI / ACEI + BB + MRA + SGLT2i	Loop Diuretic	ห้าม Diltiazem, Verapamil
โรคไตเรื้อรัง (CKD + Albuminuria)	ACEI หรือ ARB	CCB, Loop diuretic (ถ้า GFR<30)	ห้ามใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน
หลอดเลือดสมอง (Stroke / TIA)	ACEI/ARB + CCB หรือ Indapamide	Thiazide diuretic	ระวังความดันลดเร็วเกินไปใน acute
เบาหวาน (Diabetes Mellitus)	ACEI หรือ ARB + CCB	Indapamide	Beta-blocker (บดบังสัญญาณ Hypo)
สตรีมีครรภ์ (Pregnancy)	Labetalol, Methyldopa, Nifedipine	Hydralazine	เด็ดขาด: ห้าม ACEI, ARB, ARNI, Spironolactone
โรคหอบหืด (Asthma / COPD)	DHP-CCB, ARB	Thiazide-like diuretic	ห้าม Non-selective BB (เช่น Propranolol)
โรคเกาต์ (Gout)	Losartan, CCB	Beta-blocker	หลีกเลี่ยง Thiazide / Loop diuretics

คลังยาลดความดันโลหิต & ยาเม็ดรวม (Single-Pill Combinations)

การดูแลภาวะวิกฤตความดันโลหิต (Hypertensive Crisis)

BP ≥ 180 และ/หรือ Diastolic ≥ 120 mmHg

🚨 Hypertensive Emergency

มีอวัยวะเป้าหมายถูกทำลายเฉียบพลัน (Acute Target Organ Damage - TOD)

ระบบหัวใจ: Acute Coronary Syndrome (เจ็บแน่นหน้าอก), Acute Heart Failure / Pulmonary Edema (เหนื่อยหอบ น้ำท่วมปอด), Aortic Dissection (เจ็บทะลุหลัง)
ระบบประสาท: Hypertensive Encephalopathy (ชัก/ซึม/สับสน), Acute Ischemic Stroke, Intracerebral Hemorrhage
ระบบไต: Acute Kidney Injury (ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะเป็นเลือด Cr พุ่ง)
ตา & สูติกรรม: Papilledema, Eclampsia / Severe Preeclampsia

⚡ แนวทางการรักษา: รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ให้ยาลดความดันชนิดฉีดทางหลอดเลือดดำ (IV Infusion) ลด MAP ลงไม่เกิน 20-25% ใน 1 ชม.แรก จากนั้นลดลงสู่ 160/100-110 ใน 2-6 ชม.ถัดไป

⚠️ Hypertensive Urgency

ไม่มีภาวะอวัยวะเป้าหมายถูกทำลายเฉียบพลัน (อาจมีเพียงปวดศีรษะ มึนงง เล็กน้อย)

ให้นอนพักในห้องที่สงบและตรวจวัดความดันซ้ำใน 30-60 นาที (ความดันมักลดลงเองจากการพัก)
ตรวจหาปัจจัยกระตุ้น เช่น ลืมกินยา, ความเครียด, ปวด, การใช้ยาแก้ปวด NSAIDs, ยาคัดจมูก
การใช้ยา: ใช้ยากินปรับขนาดยาเดิมขึ้น หรือเริ่มยากินกลุ่มออกฤทธิ์เร็วปานกลาง เช่น Amlodipine 5-10 mg, Captopril 25 mg หรือ Losartan 50 mg

🚫 ข้อห้ามสำคัญ: ห้ามใช้ Nifedipine ชนิดหยดใต้ลิ้น (Sublingual Nifedipine) เพราะอาจทำให้ความดันโลหิตลดลงเร็วและรุนแรง เกิด Reflex tachycardia, Myocardial infarction และ Stroke ขาดเลือดได้!

🧮 เครื่องคำนวณเป้าหมายความดันในภาวะฉุกเฉิน (Emergency Target MAP Calculator)

SBP เริ่มแรก (mmHg)

DBP เริ่มแรก (mmHg)

ภาวะจำเพาะ (Condition)

ตารางยาฉีดลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อยใน รพ.ไทย (IV Antihypertensive Infusion Guide):

ชื่อยา	ขนาดยาเริ่มต้น	การปรับขนาดยา (Titration)	ขนาดยาสูงสุด	ข้อบ่งชี้เด่น / ข้อควรระวัง
Nicardipine IV	5 mg/hr IV infusion	เพิ่ม 2.5 mg/hr ทุก 5-15 นาที	15 mg/hr	นิยมใช้มากที่สุดในไทย, ปลอดภัยใน Stroke/AKI, ระวังใน Advanced HF
Labetalol IV	10-20 mg IV push ช้าๆ ใน 2 นาที หรือ drip 0.5-2 mg/min	ซ้ำ 20-80 mg ทุก 10 นาที (รวมไม่เกิน 300 mg)	300 mg	ดีเลิศใน Aortic Dissection, Preeclampsia; ห้ามใช้ใน Severe Asthma, Heart block
Nitroglycerin IV	5 mcg/min IV infusion	เพิ่ม 5 mcg/min ทุก 3-5 นาที	100-200 mcg/min	ยาตัวเลือกแรกใน ACS และ Acute Pulmonary Edema; ห้ามถ้าเพิ่งใช้ยาหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (PDE5i)
Sodium Nitroprusside	0.3-0.5 mcg/kg/min	ปรับเพิ่มทุก 5 นาที	10 mcg/kg/min	ออกฤทธิ์เร็วมาก ต้องใช้ Arterial line, เสี่ยง Cyanide/Thiocyanate toxicity ถ้าใช้นาน
Hydralazine IV	5-10 mg IV push ช้าๆ	ซ้ำทุก 20-30 นาที	20 mg	นิยมใช้ใน Eclampsia / Preeclampsia; ระวัง Reflex tachycardia

เครื่องมือบันทึกและแปลผลความดันที่บ้าน (HBPM: กฎ 7 วัน)

📖 เกณฑ์การวัด HBPM มาตรฐานตามสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย:
• วัดติดต่อกัน 7 วัน โดยวัด ช่วงเช้า 2 ครั้ง (ก่อนทานอาหาร/ยาเช้า ห่างกัน 1 นาที) และ ช่วงเย็น/ก่อนนอน 2 ครั้ง
• การแปลผล: ระบบจะ ตัดวันแรก (Day 1) ออกโดยอัตโนมัติ แล้วคำนวณค่าเฉลี่ยของวันที่ 2-7
• เกณฑ์วินิจฉัยความดันโลหิตสูงที่บ้าน: ค่าเฉลี่ย HBPM ≥ 135/85 mmHg

วัน	เช้า ครั้งที่ 1 (SBP/DBP)	เช้า ครั้งที่ 2 (SBP/DBP)	เย็น ครั้งที่ 1 (SBP/DBP)	เย็น ครั้งที่ 2 (SBP/DBP)	สถานะการนำไปคำนวณ

การส่งตรวจพื้นฐาน (Lab Workup) & ปรับพฤติกรรม (DASH Diet)

🔬 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Initial Labs)

ตรวจเลือด: FBS / HbA1c, Lipid profile (TC, HDL, LDL, TG)
การทำงานของไต: Serum Creatinine + คำนวณ eGFR (CKD-EPI)
อิเล็กโทรไลต์: Serum Potassium (K+), Sodium (Na+) ก่อนเริ่ม RAS blocker หรือ Diuretic
กรดยูริก: Serum Uric acid (คัดกรอง Gout ก่อนให้ Thiazide)
ตรวจปัสสาวะ: Urinalysis, Urine Albumin:Creatinine Ratio (UACR) หรือ Dipstick protein
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ: 12-lead ECG (ตรวจหากล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว LVH, Arrhythmia)

🔍 สัญญาณเตือนความดันโลหิตทุติยภูมิ (Secondary HT Red Flags)

พิจารณาส่งต่อหรือตรวจหาสาเหตุทุติยภูมิเมื่อพบ:

เริ่มมีความดันสูงตั้งแต่อายุน้อย (< 30 ปี) โดยไม่มีประวัติครอบครัว
ความดันโลหิตสูงรุนแรงเฉียบพลัน หรือควบคุมยาก (Resistant HT)
พบ Hypokalemia โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน (สงสัย Primary Aldosteronism)
นอนกรน เสียงดัง สะดุ้งตื่น ง่วงเพลียกลางวัน (สงสัย Obstructive Sleep Apnea - OSA)
ได้ยินเสียงหลอดเลือดในช่องท้อง (Abdominal bruit - สงสัย Renal Artery Stenosis)
ใจสั่น ปวดศีรษะ เหงื่อแตกเป็นพักๆ (Triad of Pheochromocytoma)

🥗 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต & ปริมาณโซเดียมในเครื่องปรุงไทย

เป้าหมาย: จำกัดโซเดียมไม่เกิน 2,000 มก./วัน (เทียบเท่าเกลือแกงไม่เกิน 1 ช้อนชา หรือ 5 กรัมต่อวัน)

เครื่องปรุง / อาหารไทย (1 ช้อนชา = 5 ซีซี)	ปริมาณโซเดียมโดยประมาณ	คำแนะนำการบริโภค
เกลือแกง (1 ช้อนชา)	~2,000 มก. (100% ของโควต้าทั้งวัน)	หลีกเลี่ยงการเติมเกลือโดยตรง
น้ำปลา / ซีอิ๊วขาว (1 ช้อนชา)	~400 - 500 มก.	ไม่เกิน 3-4 ช้อนชาต่อวันรวมทุกมื้อ
ซอสหอยนางรม (1 ช้อนชา)	~150 - 200 มก.	ใช้แต่น้อย ระวังโซเดียมแฝง
ผงชูรส / ผงปรุงรสก้อน (1 ช้อนชา)	~500 - 900 มก.	หลีกเลี่ยงหรือลดปริมาณลง
น้ำปลาร้าต้มสุก (1 ช้อนชา)	~500 - 700 มก.	จำกัดการทานส้มตำ/แกงลาวรสจัด
บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป (1 ซอง รวมเครื่องปรุง)	~1,500 - 2,200 มก.	ไม่ควรซดน้ำซุปจนหมด หรือใส่ผงปรุงรสครึ่งซอง

🏃 ออกกำลังกาย: แอโรบิกระดับปานกลาง (เดินเร็ว, วิ่งเหยาะ, ปั่นจักรยาน) อย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์ ควบคู่กับการฝึกกล้ามเนื้อ 2 วัน/สัปดาห์

⚖️ ควบคุมน้ำหนัก: ควบคุม BMI ให้ได้ 18.5 - 22.9 kg/m² และรอบเอวผู้ชาย < 90 ซม., ผู้หญิง < 80 ซม. (ลดน้ำหนัก 10 กก. ลด BP ได้ 5-20 mmHg)

🚭 งดสูบบุหรี่ & จำกัดสุรา: ชายไม่เกิน 2 ดริงก์/วัน, หญิงไม่เกิน 1 ดริงก์/วัน และเลิกสูบบุหรี่เด็ดขาด

คัดลอกเวชระเบียนเรียบร้อยแล้ว!