สำหรับแพทย์ รพช. · ผู้ใหญ่ CKD ก่อนบำบัดทดแทนไต
ใส่ข้อมูลผู้ป่วย → ได้ระยะโรค นัดติดตาม เกณฑ์ส่งต่อ และสิ่งที่ต้องทำในวันนี้
คำนวณ eGFR ด้วย CKD-EPI (สูตรตามแนวทางสมาคมฯ) · ผลใช้ช่วยตัดสินใจ ไม่ทดแทนดุลยพินิจแพทย์
🧑 ข้อมูลผู้ป่วย
📝 สรุปสำหรับบันทึกเวชระเบียน / ใบส่งตัว
🎯 ใครควรคัดกรอง CKD (ข้อแนะนำที่ 1)
- เบาหวาน 1A · ความดันโลหิตสูง 1A
- โรคแพ้ภูมิตนเองที่อาจทำให้ไตผิดปกติ (เช่น SLE) 2B · นิ่วในไต/ทางเดินปัสสาวะ 2B
- อายุ > 60 ปี · โรคหัวใจและหลอดเลือด · มีไตข้างเดียว/มวลไตลดลง 2C
- ญาติสายตรงเป็น ADPKD หรือพบถุงน้ำในไต > 3 ตำแหน่ง · เคยไตวายเฉียบพลัน 2C
- ใช้ NSAIDs หรือสารพิษต่อไตประจำ · ใช้สมุนไพรต่อเนื่องนาน 2C
- กรวยไตอักเสบซ้ำ · เกาต์/กรดยูริกสูง · ประวัติ CKD ในครอบครัว 2C
- โรคติดเชื้อทั่วร่างกายที่อาจทำให้เกิดโรคไต (Not graded)
🔬 วิธีคัดกรอง (ข้อแนะนำที่ 2)
- eGFR ปีละ ≥1 ครั้ง ด้วย serum Cr (enzymatic, ทศนิยม 2 ตำแหน่ง) + สูตร CKD-EPI 1B
- Dipstick protein ≥1+ (ไม่มีสาเหตุผลบวกลวง) = ผิดปกติ 2C
- DM/HT ที่ dipstick ลบ → ตรวจ UACR (spot เช้า; 30–300 mg/g = A2) หรือ microalbumin strip (cut-off 20 mg/L) ตรวจซ้ำ 1–2 ครั้งใน 3 เดือน บวก 2 ใน 3 ครั้ง = ผิดปกติ 2B
- Dipstick blood บวก → ส่อง urine sediment: RBC > 5/HPF โดยไม่มีสาเหตุอื่น = ผิดปกติ 2D
- ผิดปกติ → ตรวจซ้ำใน 3 เดือน ยืนยันแล้วจึงวินิจฉัย CKD; ถ้าไม่ยืนยัน คัดกรองซ้ำปีถัดไป 2D
- eGFR 45–59 ที่ไม่มีความผิดปกติอื่น: ถ้าทำได้ ตรวจ cystatin C (CKD-EPI Cr–Cys) 2C
- US/KUB ตามข้อบ่งชี้รายบุคคล
📌 นิยาม CKD
ความผิดปกติของโครงสร้างหรือหน้าที่ของไต นานเกิน 3 เดือน อย่างใดอย่างหนึ่ง: (1) มี kidney damage — albuminuria (AER ≥30 mg/วัน หรือ ACR ≥30 mg/g), hematuria/ตะกอนปัสสาวะผิดปกติ, electrolyte ผิดปกติจาก tubule, ภาพรังสีหรือพยาธิสภาพผิดปกติ, เคยปลูกถ่ายไต หรือ (2) eGFR < 60 ติดต่อกัน > 3 เดือน
🌡️ KDIGO Heat map
เขียว = ความเสี่ยงต่ำ · เหลือง = ปานกลาง · ส้ม = สูง · แดง = สูงมาก · ESKD = G5 ที่ eGFR < 6 หรือต้องบำบัดทดแทนไต
🗓️ ความถี่ติดตาม eGFR + UACR (ข้อแนะนำที่ 3)
| ระยะ | ติดตาม | ถี่ขึ้นเมื่อ |
|---|---|---|
| G1–2 | ทุก 12 เดือน | ทุก 6 เดือน ถ้า ACR > 300 (PCR > 500) |
| G3a | ทุก 6 เดือน | ทุก 4 เดือน ถ้า ACR > 300 · ทุก 12 เดือน ถ้าคงที่และไม่มีโปรตีนรั่ว |
| G3b | ทุก 6 เดือน | ทุก 4 เดือน ถ้า ACR > 30 (PCR > 150) |
| G4 | ทุก 4 เดือน | ทุก 3 เดือน ถ้า ACR > 300 |
| G5 | ทุก 1–3 เดือนตามอาการ | |
G3a–5: ตรวจ Cr + K ภายใน 2–4 สัปดาห์ หลังเริ่ม/เพิ่ม ACEi/ARB/MRA · ติดตามถี่ขึ้นเมื่อเจ็บป่วยเฉียบพลัน, HF, เริ่ม NSAIDs/diuretics
🧮 สูตร eGFR ที่แนวทางแนะนำ
| เพศ | Cr (mg/dL) | CKD-EPI |
|---|---|---|
| หญิง | ≤ 0.7 | 144 × (Cr/0.7)−0.329 × 0.993อายุ |
| หญิง | > 0.7 | 144 × (Cr/0.7)−1.209 × 0.993อายุ |
| ชาย | ≤ 0.9 | 141 × (Cr/0.9)−0.411 × 0.993อายุ |
| ชาย | > 0.9 | 141 × (Cr/0.9)−1.209 × 0.993อายุ |
Thai eGFR equation (ใช้ได้): 375.5 × Cr−0.848 × อายุ−0.364 × 0.712 (หญิง) · สงสัยค่า Cr ไม่แทนการทำงานไต (กล้ามเนื้อน้อย/มาก) → ตรวจ 24-h CrCl
🩺 ความดันโลหิต (ข้อแนะนำที่ 5)
เป้าหมาย < 130/80 1B
SBP ไม่ต่ำกว่า 120 · DBP 70–79 · ผู้สูงอายุ >65 ปี/เปราะบาง ปรับรายบุคคล (อาจ <140)
SBP ไม่ต่ำกว่า 120 · DBP 70–79 · ผู้สูงอายุ >65 ปี/เปราะบาง ปรับรายบุคคล (อาจ <140)
ACEi หรือ ARB
DM + HT + ACR >30 1B · non-DM + ACR >300 1B · non-DM + ACR 30–300 2C · ACR <30 พิจารณาได้
DM + HT + ACR >30 1B · non-DM + ACR >300 1B · non-DM + ACR 30–300 2C · ACR <30 พิจารณาได้
ห้ามใช้ร่วม
ACEi + ARB หรือ + direct renin inhibitor 1B · ห้ามในหญิงตั้งครรภ์
ACEi + ARB หรือ + direct renin inhibitor 1B · ห้ามในหญิงตั้งครรภ์
- ปรับ ACEi/ARB ถึง ขนาดสูงสุดที่ทนได้ · ส่วนใหญ่ต้องใช้ยา ≥2 ชนิด (+ long-acting DHP CCB และ/หรือ diuretic)
- โซเดียม < 2,000 mg/วัน (เกลือ < 5 g) 2C · ออกกำลังกายระดับปานกลาง ≥150 นาที/สัปดาห์ 2C
- ใช้ HBPM/ABPM ช่วยได้ (HBPM ≥135/85 = สูง) — masked HT พบถึง 30% ใน CKD
📈 Cr ขึ้นหลังเริ่ม/เพิ่ม ACEi/ARB
K⁺ ≤ 5.5 จาก ACEi/ARB: หาสาเหตุอื่นและแก้ไข (อาหาร K สูง, เกลือทดแทน, NSAIDs, ยาขับ K ออก) โดยไม่ต้องลด/หยุดยา · ลด/หยุดเมื่อความดันต่ำมีอาการ, K สูงแก้ไม่ได้, หรือ eGFR <15 มีอาการยูรีเมีย
⏱️ ความถี่ตรวจหลังใช้ ACEi/ARB (ตาราง 5.3)
| ค่าที่วัด | ปกติ | เฝ้าระวัง | เสี่ยง |
|---|---|---|---|
| SBP | >120 | 110–119 | <110 |
| eGFR | >60 | 30–59 | <30 |
| eGFR ลดช่วงแรก | <15% | 15–30% | >30% |
| K⁺ | <4.5 | 4.6–5.0 | >5.0 |
| หลังเริ่ม/เพิ่มยา | 4–12 สัปดาห์ | 2–4 สัปดาห์ | <2 สัปดาห์ |
| เมื่อคงที่ | 6–12 เดือน | 3–6 เดือน | 1–3 เดือน |
💊 ขนาด ACEi / ARB ในผู้ใหญ่ (ตาราง 5.2)
| ยา | เริ่มต้น | สูงสุด/วัน | ปรับใน CKD |
|---|---|---|---|
| Enalapril* | 5 mg OD | 40 mg (แบ่ง 1–2) | CrCl <30: เริ่ม 2.5 mg |
| Captopril | 6.25–25 mg tid | 150 mg tid | CrCl 10–50: 75% · <10: 50% |
| Lisinopril | 10 mg OD | 40 mg | CrCl 10–30: เริ่มลด 50% · <10: 2.5 mg |
| Ramipril | 2.5 mg OD | 20 mg | CrCl <40: เริ่ม 1.25 mg |
| Perindopril | 4 mg OD | 8 mg | ไม่ควรใช้เมื่อ CrCl <30 |
| Losartan* | 25–50 mg OD | 100 mg | ไม่ต้องปรับ |
| Irbesartan | 150 mg OD | 300 mg | ไม่ต้องปรับ |
| Telmisartan | 40 mg OD | 80 mg | ไม่ต้องปรับ |
| Valsartan | 80 mg OD | 320 mg | CrCl <30: ระวัง ไม่มีข้อมูล |
| Candesartan | 16 mg OD | 32 mg | CrCl <30: ระดับยาเพิ่ม 2 เท่า |
* ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ · CrCl = Cockcroft–Gault
🍬 เบาหวานใน CKD (ข้อแนะนำที่ 6–7)
- ยาแรก: Metformin (eGFR ≥30) 1B + SGLT2i (เริ่มเมื่อ eGFR ≥20) 1A + RASi (มี albuminuria/HT) + statin
- HbA1c เป้าหมาย 6.5% ถึง <8% ปรับรายบุคคล 1C · ตรวจปีละ 2 ครั้ง (4 ครั้งถ้ายังไม่ถึงเป้า) · HbA1c เชื่อถือได้น้อยใน G4–5
- SGLT2i ให้ต่อแม้ eGFR <20 จนเริ่มล้างไต · eGFR ลดช่วงแรก (dip) ไม่ต้องหยุดยา · ลด diuretic ก่อนถ้าเสี่ยงขาดน้ำ
- ยังไม่ถึงเป้า → GLP-1 RA ออกฤทธิ์ยาว (eGFR ≥30 ใช้ลดโปรตีน/ชะลอไตได้) 1B · ไม่ใช้ร่วม DPP-4i
- ACR ≥30 ต่อเนื่องแม้ RASi สูงสุด + eGFR ≥25 + K ≤4.8 → finerenone 2A (มักต้องส่งต่อ/ยานอกบัญชี)
- ไม่แนะนำ ACEi/ARB ในเบาหวานที่ไม่มี HT และ ACR <30 2A
💧 Metformin ตาม eGFR (KDIGO 2022)
| eGFR | การใช้ | ตรวจ eGFR |
|---|---|---|
| ≥ 60 | ขนาดปกติ | ทุก 12 เดือน |
| 45–59 | ขนาดปกติ (ลดถ้าเสี่ยง hypoperfusion/hypoxemia) | ทุก 3–6 เดือน |
| 30–44 | ลดครึ่ง (สูงสุด 1,000 mg/วัน) ไม่ควรเริ่มใหม่ | ทุก 3–6 เดือน |
| < 30 | หยุด | — |
ใช้นาน >4 ปี เฝ้าระวังขาดวิตามิน B12
🧂 Finerenone ตาม K⁺ (ตาราง 7.1)
| K⁺ | การปฏิบัติ |
|---|---|
| ≤ 4.8 | เริ่ม 10 mg (eGFR 25–59) หรือ 20 mg (eGFR ≥60) · ตรวจ K ที่ 1 เดือน แล้วทุก 4 เดือน · เพิ่มเป็น 20 mg |
| 4.9–5.5 | ให้ต่อ 10–20 mg · ตรวจ K ทุก 4 เดือน |
| > 5.5 | หยุดยา ลดอาหาร K สูง ปรับยาอื่น · เริ่มใหม่ 10 mg เมื่อ K ≤ 5.0 |
🌿 SGLT2i: Sick-day & ผ่าตัด
- หยุดชั่วคราวเมื่อ: เจ็บป่วยเฉียบพลัน กินไม่ได้ อาเจียน/ท้องเสีย ออกกำลังหนัก ดื่มสุรา → ดื่มน้ำ/กินอาหารต่อ พบแพทย์ถ้าผิดปกติ
- ก่อนผ่าตัด/หัตถการ: หยุดอย่างน้อย 2 วันก่อน และวันทำหัตถการ เริ่มใหม่เมื่อกินดื่มได้ปกติ · ทำหัตถการได้ถ้า ketone <1.0
- ในผู้ป่วยไม่เป็นเบาหวาน: ใช้ตามคำแนะนำเพิ่มเติมของสมาคมฯ (สอดคล้อง KDIGO 2024 — CKD ที่ eGFR ≥20 ร่วมกับ ACR ≥200 mg/g หรือหัวใจล้มเหลว ได้ประโยชน์ชัดเจน)
- ยังไม่แนะนำในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต
Sick-day ยาอื่นที่ควรหยุดชั่วคราวร่วมกัน (SADMANS): Sulfonylurea, ACEi, Diuretics, Metformin, ARB, NSAIDs, SGLT2i
🫀 ไขมัน (ข้อแนะนำที่ 8)
- อายุ ≥50 + eGFR <60 (ไม่ได้ล้างไต): statin หรือ statin/ezetimibe 2B
- อายุ ≥50 + eGFR ≥60: statin 2B
- อายุ 18–49: statin เมื่อมี CAD, เบาหวาน, ischemic stroke หรือ 10-yr risk >10% 2B · ปลูกถ่ายไต: statin
- เป้าหมาย primary prevention: LDL < 100 2C · TG <150 (ไม่ใช่เป้าหมายหลัก) · ติดตาม 3–12 เดือน
- TG ≥1,000 หรือ LDL >190 → ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ · eGFR <60 เริ่มยาลด TG เมื่อ TG ≥1,000 2C
| ยา (mg/วัน) | G1–2 | G3a | G3b–5 |
|---|---|---|---|
| Atorvastatin | 40–80 | 40–80 | 20–40 |
| Rosuvastatin | 20 | 20 | 10 |
| Simvastatin | 40 | 40 | 20–40 |
| Simva/Ezetimibe | 40/10 | 40/10 | 20/10 |
| Pitavastatin | 4 | 4 | 2 |
| Pravastatin | 40 | 40 | 20 |
| Fenofibrate | 150 | 150 | ไม่ควรใช้ |
| Gemfibrozil | 1,200 | 1,200 | 600 |
🚭 อื่น ๆ ที่ชะลอไตเสื่อม
ลดโปรตีนในปัสสาวะให้ต่ำที่สุด เท่าที่ไม่เกิดผลข้างเคียง 2B · GN → ตามแนวทางโรคไตโกลเมอรูลัส
BMI 18.5–22.9 2B · โซเดียม <2 g/วัน 1A
เลิกบุหรี่ — ลด ESKD, albuminuria, CVD 1A
ภาวะเลือดเป็นกรด HCO₃ <22 → NaHCO₃ 1A เป้า 24–26
เลี่ยง NSAIDs (รวม COX-2) · ระวัง aminoglycosides และสมุนไพร
สารทึบรังสี: เลี่ยงถ้าทำได้ · ใช้ low/iso-osmolar + IV fluid 1A · ตรวจ eGFR 48–96 ชม.หลังตรวจ
🩸 ภาวะซีด (ข้อแนะนำที่ 12)
- ซีด = Hb <13 (ชาย) / <12 (หญิง) → หาสาเหตุอื่นก่อน (ประวัติเสียเลือด, PBS, iron study)
- ตรวจ Hb: G3 ปีละครั้ง · G4–5 ทุก 6 เดือน · ซีดแล้วยังไม่ได้ ESA ทุก 3 เดือน
- TSAT ≤30% และ/หรือ ferritin ≤500 → ธาตุเหล็กชนิดกิน 1–3 เดือน ไม่ตอบสนอง → IV iron (ยังไม่ต้องเริ่ม ESA) 1A
- ESA เมื่อ Hb <10 (G3–5) 2B · เป้าหมาย Hb 10–12 ห้ามเกิน 13 1B · Hb สูงเกินให้ลดขนาดแทนหยุด
- ระวัง ESA ในผู้มีประวัติ stroke หรือมะเร็งที่คุมไม่ได้ · ไม่ใช้ androgen, vit C, L-carnitine, pentoxifylline เสริม
🦴 CKD-MBD (ข้อแนะนำที่ 11)
- เริ่มตรวจ Ca, PO₄, iPTH, ALP ตั้งแต่ G3b 2C
- G3a–3b: Ca/PO₄ ทุก 6–12 เดือน (iPTH ทุก 12 เดือน ถ้า >65 หรือ eGFR ลด) · G4: Ca/PO₄ 3–6 เดือน, iPTH 6–12 เดือน · G5: Ca/PO₄ 1–3 เดือน, iPTH 3–6 เดือน
- PO₄ >4.5 → จำกัดฟอสฟอรัส 800–1,000 mg/วัน เลี่ยงอาหารแปรรูป/สารกันบูด 2B · ยังสูง → ยาจับฟอสเฟต 1C
- Ca >10 → เลี่ยงยาที่มีแคลเซียม · เลี่ยงยาจับฟอสเฟตที่มี aluminium ระยะยาว
- iPTH >65 สูงค้าง → หา PO₄ สูง, Ca ต่ำ, 25-OH vit D ต่ำ · vit D <20 ng/mL → vitamin D ธรรมชาติ จน >30 · calcitriol ใน G4–5 ที่ PTH สูงต่อเนื่อง (ปรึกษาอายุรแพทย์โรคไต)
- G3b–5 ประเมินกระดูกหักด้วย FRAX (เลือก “Thailand”) · กระดูกพรุนใน G1–3 ที่ PTH ปกติ รักษาเหมือนคนทั่วไป
⚡ โพแทสเซียมสูง (แนวปฏิบัติ)
| K⁺ | การปฏิบัติใน รพช. |
|---|---|
| 5.1–5.5 | ทบทวนอาหาร (ผลไม้/ผัก K สูง, เกลือทดแทน), หยุด NSAIDs/สมุนไพร, พิจารณา loop/thiazide diuretic, แก้ acidosis — คง ACEi/ARB/SGLT2i |
| 5.6–5.9 | ทำข้างต้น + ยาจับ K ทางลำไส้ (เช่น calcium polystyrene sulfonate) · พิจารณาลด RASi · ตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์ |
| ≥ 6.0 หรือ EKG เปลี่ยน | ภาวะฉุกเฉิน: EKG, Ca gluconate, insulin+glucose, salbutamol NB · หยุด RASi/MRA ชั่วคราว · ส่งต่อถ้าไม่ตอบสนอง |
หลักการจาก CPG: เมื่อ K สูงจาก ACEi/ARB ให้แก้ด้วยวิธีลด K ก่อนลด/หยุดยา · ส่งพบอายุรแพทย์โรคไตถ้า K สูงเรื้อรัง
🍋 ภาวะเลือดเป็นกรด (ข้อแนะนำที่ 13)
- G3–5: แนะนำกินผัก/ผลไม้ได้ (ถ้า K ไม่สูง) เพื่อลด NEAP 2A
- HCO₃ <22 → NaHCO₃ ชะลอไตเสื่อม 1A · เป้าหมาย HCO₃ 24–26 2B
- ขนาดเริ่มต้นที่ใช้ในการศึกษาอ้างอิง: NaHCO₃ 600 mg วันละ 3 ครั้ง ปรับตาม HCO₃ (NaHCO₃ 600 mg ≈ 7 mEq) · ระวังบวมน้ำ/ความดันสูงจากโซเดียม
NEAP (mEq/วัน) = −10.2 + 54.5 × [โปรตีน (g/วัน) ÷ โพแทสเซียม (mEq/วัน)]
❤️ หัวใจและหลอดเลือด (ข้อแนะนำที่ 16)
CKD = very high CV risk 1A · คัดกรอง CVD ตั้งแต่วินิจฉัย และ PAD ทุกราย
Aspirin: ไม่ให้ primary prevention 2A · ให้ secondary prevention 1A
HFrEF: ACEi (หรือ ARB), β-blocker, SGLT2i, MRA (eGFR ≥30, ติดตาม K) · HFpEF: SGLT2i
AF (CHA₂DS₂-VASc ≥2): eGFR ≥15 → warfarin หรือ DOAC (dabigatran เฉพาะ CrCl ≥30) · eGFR <15 พิจารณา warfarin รายบุคคล
แปลผล troponin และ BNP/NT-proBNP ด้วยความระวังเมื่อ eGFR <60
PAD: cilostazol สำหรับ secondary prevention 2C · ตรวจเท้าในเบาหวาน
🥩 คำนวณพลังงาน & โปรตีน (ข้อแนะนำที่ 10)
📋 หลักโภชนบำบัด
- ชั่งน้ำหนัก วัด BP ดูบวมทุกครั้ง · BMI ทุก 3–6 เดือน · คัดกรอง PEW ทุก 6 เดือน · albumin ทุก 3–6 เดือน
- พลังงาน 25–35 kcal/kg/วัน (ใช้ IBW เมื่อ BMI ผิดปกติ: ชาย = สูง−100, หญิง = สูง−105) 1B
- non-DM G3a–5: โปรตีน 0.6 g/kg/วัน หรือ <0.4 + keto-analogue 1A
- DM G3a–5: โปรตีน 0.6–0.8 g/kg/วัน ภายใต้การติดตามใกล้ชิด 2D
- เสี่ยงดำเนินโรค: ไม่เกิน 1.3 g/kg/วัน 1B · เจ็บป่วยเฉียบพลัน/PEW: 1.0–2.5 g/kg/วัน
- โซเดียม <2,000 mg/วัน 1B · ไม่เสริมวิตามิน/แร่ธาตุเป็น routine
🧂 โซเดียมในเครื่องปรุง (ต่อ 1 ช้อนชา)
| เครื่องปรุง | โซเดียม (mg) |
|---|---|
| เกลือ | 2,000 |
| ผงปรุงรส | 950 |
| ผงชูรส | 600 |
| น้ำปลา / ซีอิ๊ว | 400 |
| กะปิ | 240 |
| น้ำจิ้มไก่ / ซอสพริก | 75 |
ทั้งวันไม่ควรเกิน ≈ เกลือ 1 ช้อนชา หรือน้ำปลา 5 ช้อนชา
🍌 โพแทสเซียมในอาหาร (เมื่อ K สูง)
ต่ำ–ปานกลาง (100–200 mg/100 g)
ผัก: แตงกวา ฟักเขียว บวบ มะระ มะเขือยาว มะละกอดิบ ถั่วแขก หอมใหญ่ กะหล่ำปลี ผักกาดขาว/หอม พริกหวาน
ผลไม้: สับปะรด แตงโม ส้มโอ ส้มเขียวหวาน ชมพู่ พุทรา มังคุด ลองกอง องุ่นเขียว เงาะ แอปเปิ้ล
ผัก: แตงกวา ฟักเขียว บวบ มะระ มะเขือยาว มะละกอดิบ ถั่วแขก หอมใหญ่ กะหล่ำปลี ผักกาดขาว/หอม พริกหวาน
ผลไม้: สับปะรด แตงโม ส้มโอ ส้มเขียวหวาน ชมพู่ พุทรา มังคุด ลองกอง องุ่นเขียว เงาะ แอปเปิ้ล
สูง (250–350 mg/100 g) — เลี่ยง
ผัก: เห็ด บรอคโคลี แครอท ผักโขม ผักบุ้ง คะน้า กวางตุ้ง ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง ฟักทอง น้ำผัก หัวปลี สะเดา
ผลไม้: กล้วย ฝรั่ง ขนุน ทุเรียน น้อยหน่า ลำไย ลูกเกด มะม่วง มะเฟือง แคนตาลูป น้ำส้มคั้น น้ำมะพร้าว
ผัก: เห็ด บรอคโคลี แครอท ผักโขม ผักบุ้ง คะน้า กวางตุ้ง ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง ฟักทอง น้ำผัก หัวปลี สะเดา
ผลไม้: กล้วย ฝรั่ง ขนุน ทุเรียน น้อยหน่า ลำไย ลูกเกด มะม่วง มะเฟือง แคนตาลูป น้ำส้มคั้น น้ำมะพร้าว
💉 วัคซีน (ข้อแนะนำที่ 15)
ไวรัสตับอักเสบบี (ตรวจ HBsAg/anti-HBs ก่อน)
| ระยะ | ขนาด | ตาราง |
|---|---|---|
| G1–2 | ปกติ | 3 เข็ม: 0, 1, 6 เดือน |
| G3–4 | ปกติ | 4 เข็ม: 0, 1, 2, 6 เดือน |
| G5 | 2 เท่า (แบ่งฉีด deltoid 2 ข้าง) | 4 เข็ม: 0, 1, 2, 6 เดือน |
ตรวจ anti-HBs 1–2 เดือนหลังเข็มสุดท้าย · <10 IU/L → ฉีดซ้ำขนาด 2 เท่า 4 เข็ม 2B
วัคซีนอื่น
- ไข้หวัดใหญ่ ทุกปี 2B
- นิวโมคอคคัส: eGFR <30, อายุ >65, เบาหวาน, nephrotic syndrome, ได้ยากดภูมิ 2B
- COVID-19 2B · วัคซีนอื่นตามคำแนะนำผู้ใหญ่ทั่วไป
ส่วนนี้รวบรวมยาที่ใช้บ่อยใน รพช. จากฉลากยาและแหล่งอ้างอิงมาตรฐาน (KDIGO, Lexicomp/Sanford) — เฉพาะหัวข้อที่ระบุ CPG มาจากแนวทางสมาคมฯ โดยตรง · ยาปฏิชีวนะ ดู หน้า ATB → ปรับยาตามไต
🔎 ปรับยาตาม eGFR
👨⚕️ ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ (ข้อ 4.1)
- eGFR 30–59 ที่ลดลง ≤ 5 ต่อปี โดยเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วม 1B
🫘 ส่งอายุรแพทย์โรคไต (ข้อ 4.2)
- ระยะ CKD แย่ลง หรือ eGFR ลด > 25% จากค่าตั้งต้น 1B
- eGFR ลด > 5 ต่อปี 1B
- eGFR < 30 โดยเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วม 1B
ข้อบ่งชี้ร่วม (ข้อ 4.3)
- AKI ที่รักษาไม่ดีขึ้น หรือแนวโน้มต้องบำบัดทดแทนไต
- ACR ≥300 mg/g (PCR ≥500) หลังคุมความดันได้แล้ว
- ความดันสูงคุมไม่ได้ด้วยยา ≥4 ชนิด
- RBC cast หรือ RBC >20/HPF หาสาเหตุไม่ได้
- โพแทสเซียมสูงเรื้อรัง
- นิ่ว >1 ครั้ง หรือร่วมกับทางเดินปัสสาวะอุดกั้น (+ ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ)
- CKD จากพันธุกรรม · หลอดเลือดแดงไตตีบ
🏥 เตรียมบำบัดทดแทนไต (ข้อแนะนำที่ 17)
- G4 (eGFR <30): เริ่มให้ความรู้การเตรียมตัว 1B
- อธิบายทางเลือก: HD, PD, ปลูกถ่ายไตก่อนฟอก (pre-emptive), ปลูกถ่ายไต, การรักษาแบบประคับประคอง พร้อมค่าใช้จ่ายและสิทธิประโยชน์ 1B
- G4 ที่ไตเสื่อมต่อเนื่อง: บันทึกแผนการรักษาล่วงหน้าและการตัดสินใจของผู้ป่วย/ครอบครัว ปีละ ≥1 ครั้ง 1B
- เลือก HD → เตรียม AVF/AVG ให้พร้อมก่อนเริ่มฟอก (ปกป้องเส้นเลือดแขนข้างที่ไม่ถนัด: ไม่เจาะเลือด/ไม่ให้น้ำเกลือ) 1B
- เลือก PD → ใส่สายอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนเริ่มล้างไต
- eGFR <20 → ประเมิน pre-emptive living donor KT ทุกราย · ทำเมื่อ eGFR <10 (หรือเร็วกว่าถ้ามียูรีเมีย)
ผู้ป่วยสูงอายุ/โรคร่วมมาก พิจารณา conservative kidney management ตามคำแนะนำการดูแลโรคไตเรื้อรังแบบองค์รวมชนิดประคับประคอง (สมาคมฯ 2560)