Thai RA CPG รพช. 30 เตียง (GP)

แนวทางการวินิจฉัย เริ่มยา และตรวจติดตามข้ออักเสบรูมาตอยด์สำหรับแพทย์ทั่วไป
CPG Portal
บริบท รพช. 30 เตียง: โครงร่างมนุษย์และมือ 28 ข้อแบบเข้าใจง่าย • เริ่มยา csDMARDs ในบัญชียา รพช. (MTX, Folic, Prednisolone) • ตรวจความปลอดภัยและส่งต่อ รพท. ตามเกณฑ์
🩺 1. วินิจฉัย & คัดกรอง Clinical & Labs รพช.
⚡ 2. ประเมินด่วน & CDAI 28-Joint Mannequin
💊 3. สูตรยา รพช. MTX, Folic, Steroid
🛡️ 4. ติดตาม & Lab Alert Safety & ปรับขนาดยา
🚑 5. ส่งต่อ รพท./รพศ. Referral Protocol

🩺 การวินิจฉัยและคัดกรองเบื้องต้นใน รพช.

เน้นอาการทางคลินิกที่ตรวจได้จริงในห้องตรวจ OPD รพช. โดยไม่ต้องรอ Anti-CCP

1. ลักษณะอาการทางคลินิกที่ชวนสงสัย (Clinical Triad)

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการใน รพช. 30 เตียง

การประเมินทางคลินิกเบื้องต้น
0 / 7
ยังไม่ครบเกณฑ์สงสัย RA
กรุณาเลือกอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินแนวทาง
🔍 การวินิจฉัยแยกโรคสำคัญที่พบบ่อยใน รพช.
  • Osteoarthritis (ข้อเสื่อม): ปวดข้อรับน้ำหนัก (เข่า/สะโพก) หรือข้อ DIP (Heberden's nodes), Morning stiffness สั้น < 30 นาที, ESR ปกติ
  • Gout / CPPD: ข้ออักเสบเฉียบพลันรุนแรง มักเป็นข้อเดียว (1st MTP, ข้อเท้า, เข่า), ตรวจ Uric acid สูง
  • SLE: ข้ออักเสบไม่มีกระดูกกร่อน (Non-erosive), มักมี Malar rash, แผลในปาก, โปรตีนในปัสสาวะ, ซีดเม็ดเลือดต่ำ
  • Chikungunya / Viral: มักมีไข้สูงเฉียบพลัน ผื่นแดง ปวดข้อหลายข้อพร้อมกัน หายได้เองใน 2-4 สัปดาห์

⚡ การประเมินความรุนแรงด่วน (28-Joint Mannequin & CDAI)

แตะเลือกข้อที่ปวดหรือบวมบนแผนผังโครงร่างร่างกายและมือ เพื่อคำนวณ CDAI อัตโนมัติ

0ข้อกดเจ็บ TJC/28
0ข้อบวม SJC/28
–CDAI
แตะข้อเพื่อติ๊ก:
โหมด ปวด: แตะข้อ = ติ๊ก/ยกเลิก “กดเจ็บ” · เปลี่ยนเป็นโหมด บวม แล้วแตะข้อเดิมได้เลย (ข้อเดียวเป็นได้ทั้งปวดและบวม)
🧍 ร่างกาย · 8 ข้อผู้ป่วยหันหน้าเข้าหาผู้ตรวจ
🖐️ มือ · 20 ข้อหงายฝ่ามือ · MCP 1–5, PIP 2–5, IP นิ้วโป้ง
มือขวา (R)
มือซ้าย (L)
เลือกทั้งกลุ่ม (ตามโหมด):
ปวด (Tender)บวม (Swollen)ปวด+บวมปกติ DAS28/CDAI นับ 28 ข้อ: ไหล่ ศอก ข้อมือ MCP1–5 PIP1–5 (รวม IP นิ้วโป้ง) เข่า — ไม่นับข้อเท้า/เท้า
นับข้อที่มีอาการกดเจ็บ (ซิงก์กับรูป)
นับข้อที่มี Synovitis บวมชัดเจน
0 = สบายดีมาก, 10 = ปวดรุนแรงสุด
0 = โรคสงบ, 10 = โรครุนแรงมาก
คะแนน CDAI (Clinical Disease Activity Index)
15.0
Moderate Disease Activity
สูตร: CDAI = TJC + SJC + PGA + EGA (คำนวณสด)
🧭 คำแนะนำการปรับยาตามเป้าหมาย (Treat-to-Target in รพช.):
กำลังประมวลผลคำแนะนำ...
💡 เทคนิคตรวจด่วนสำหรับ GP: เลือกโหมด ปวด แล้วแตะข้อที่กดเจ็บทั้งหมด → สลับเป็นโหมด บวม แล้วแตะข้อที่บวม · ข้ออักเสบแบบสมมาตรใช้ คัดลอก ขวา → ซ้าย · ใช้ปุ่ม MCP ทั้งหมด/PIP ทั้งหมด เพื่อติ๊กทั้งแถวในครั้งเดียว · กด คัดลอกสรุปข้อ เพื่อวางลง HosxP

💊 คู่มือการสั่งยาใน รพช. (Community Hospital Drug Formulary)

รายการยาที่มีในบัญชี รพช. ขนาด 30 เตียง พร้อมตัวอย่างการสั่งจ่ายที่คัดลอกลงระบบ HosxP ได้ทันที

1. ยาหลักอันดับหนึ่ง: Methotrexate (MTX 2.5 mg) + Folic acid

  • ขนาดยาเริ่มต้น: 7.5 - 10 mg/week (3-4 เม็ด สัปดาห์ละครั้ง) หรือ 10 - 15 mg/week ในเคสที่โรครุนแรงปานกลาง-สูง
  • วิธีรับประทาน: กินเฉพาะสัปดาห์ละ 1 วันเท่านั้น (เช่น ทุกวันจันทร์) ห้ามกินทุกวันเด็ดขาด เพื่อป้องกันเม็ดเลือดขาวต่ำและพิษต่อตับ
  • ต้องให้คู่กับ Folic acid (5 mg) เสมอ: กินสัปดาห์ละ 1 เม็ด (เช่น วันอังคาร หรือห่างจาก MTX 24 ชม.) ช่วยลดแผลในปาก คลื่นไส้ และตับอักเสบ
  • การปรับขนาดยา: ปรับเพิ่มทุก 4-8 สัปดาห์ ครั้งละ 2.5 - 5 mg จนถึงขนาด 15 - 20 mg/week หรือขนาดยาสูงสุดที่คนไข้ทนได้
ตัวอย่างการสั่งยา MTX + Folic (คัดลอกลงระบบได้):
1. Methotrexate (2.5 mg) : รับประทานครั้งละ 4 เม็ด (10 mg) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง (เฉพาะวันจันทร์หลังอาหารเช้า) [จำนวน 16 เม็ด / เดือน]
2. Folic acid (5 mg) : รับประทานครั้งละ 1 เม็ด สัปดาห์ละ 1 ครั้ง (เฉพาะวันอังคารหลังอาหารเช้า) [จำนวน 4 เม็ด / เดือน]

2. ยาระงับอาการช่วงรอ MTX ออกฤทธิ์ (Bridging Therapy)

  • MTX ใช้เวลาออกฤทธิ์ 4 - 12 สัปดาห์ ในช่วงแรกจำเป็นต้องให้ยาบรรเทาอาการปวดอักเสบ
  • Prednisolone (5 mg): ขนาดต่ำ 5 - 10 mg/day (1-2 เม็ด หลังอาหารเช้า) เพื่อควบคุมอาการ ไม่ควรให้เกิน 10 mg/day และวางแผนค่อยๆ ลดยา (Tapering) ภายใน 1 - 3 เดือนเมื่อ MTX เริ่มได้ผล
  • NSAIDs (ทางเลือก): Naproxen (250 mg) 1 tab bid หรือ Ibuprofen (400 mg) 1 tab tid pc ร่วมกับ Omeprazole (20 mg) ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไต (eGFR > 60) และไม่มีประวัติโรคหัวใจ/เลือดออกในทางเดินอาหาร
ตัวอย่างการสั่ง Prednisolone Bridge:
• Prednisolone (5 mg) : รับประทานครั้งละ 1.5 เม็ด (7.5 mg) วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า นาน 4 สัปดาห์ แล้วนัดมาประเมินเพื่อปรับลดยา

3. ยาทางเลือกเมื่อมีข้อห้ามใช้ MTX (Alternative csDMARDs)

  • Sulfasalazine (500 mg enteric-coated): เริ่ม 500 mg วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า สัปดาห์ที่ 1 แล้วปรับเป็น 500 mg bid (สัปดาห์ที่ 2) จนถึงเป้าหมาย 1,000 mg bid pc (ระวังในคนแพ้ยา Sulfa หรือขาดเอนไซม์ G6PD)
  • Hydroxychloroquine (200 mg): รับประทาน 200 - 400 mg/day (ห้ามเกิน 5 mg/kg/day ตามน้ำหนักตัวจริง เพื่อป้องกันจอประสาทตาเสื่อม) เหมาะกับเคสที่มีอาการไม่รุนแรง หรือใช้ร่วมกับ MTX

🛡️ ตารางตรวจ Lab & แนวทางรับมือเมื่อ Lab ผิดปกติ (Action Plan)

คู่มือความปลอดภัยสำหรับแพทย์ รพช. เมื่อคนไข้กิน MTX และผลแล็บผิดปกติ

📅 ตารางนัดตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. ก่อนเริ่มยา MTX (Baseline Labs):

  • CBC (ดู baseline เม็ดเลือดขาว, เกล็ดเลือด, ความเข้มข้นเลือด)
  • AST, ALT, Bilirubin, Albumin (ตรวจการทำงานของตับ)
  • BUN, Creatinine, eGFR (ไตขับ MTX เป็นหลัก ห้ามใช้ถ้า eGFR < 30)
  • Chest X-ray (คัดกรองวัณโรคและพังผืดในปอด)
  • ซักประวัติการตั้งครรภ์/คุมกำเนิด (MTX ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์เด็ดขาด - Teratogenic)

2. หลังเริ่มยาหรือปรับขนาดยา:

  • ช่วง 1 - 3 เดือนแรก: ตรวจ CBC, AST, ALT, Cr ทุก 4 สัปดาห์
  • เมื่อคุมโรคและขนาดยาคงที่แล้ว: ตรวจติดตามทุก 8 - 12 สัปดาห์

⚠️ แนวทางปฏิบัติเมื่อผลแล็บผิดปกติ (Lab Alerts)

🔴 เอนไซม์ตับ ALT หรือ AST > 3 เท่าของค่าปกติ (ULN):
• หยุดยา MTX ทันที ซักประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ สมุนไพร ยาพาราเซตามอล
• ตรวจ LFTs ซ้ำใน 2-3 สัปดาห์ หากค่ากลับมาปกติ พิจารณาเริ่ม MTX ใหม่ในขนาดที่ต่ำลง หรือเปลี่ยนยา
🟡 เอนไซม์ตับ ALT/AST สูง 2 - 3 เท่าของค่าปกติ:
• ลดขนาดยา MTX ลง 2.5 - 5 mg/week
• เพิ่ม Folic acid เป็น 5 mg สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง และนัดตรวจเลือดซ้ำใน 2-4 สัปดาห์
🔴 เม็ดเลือดขาว WBC < 3,000 หรือ Neutrophil < 1,500 / เกล็ดเลือด < 100,000:
• หยุดยา MTX ทันที เสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงหรือเลือดออกผิดปกติ
• ให้ยา Folic acid เสริม และส่งต่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ/อายุรแพทย์
🚨 สัญญาณเตือนอาการปอด (MTX Pneumonitis):
• มีไข้ ไอแห้ง เหนื่อย หายใจลำบาก (Subacute dry cough & dyspnea)
• หยุด MTX ทันที ส่งทำ CXR ด่วน และส่งต่อ รพท. ทันที (อัตราเสียชีวิตสูงหากให้ยาต่อ)

🚑 เกณฑ์การส่งต่อ รพท. / รพศ. (Referral Protocol & Note)

ข้อบ่งชี้ที่แพทย์ รพช. ควรส่งต่ออายุรแพทย์โรคข้อ (Rheumatologist) หรืออายุรแพทย์ทั่วไป พร้อมเครื่องมือสรุปประวัติ

📌 ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อ (Referral Criteria)

1. การรักษาไม่ได้ผลตามเป้าหมาย (Treatment Failure)

  • ได้รับยา MTX ขนาด 15 - 20 mg/week ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 - 6 เดือน แล้วยังมีข้ออักเสบหลายข้อ หรือ CDAI อยู่ในเกณฑ์ Moderate/High
  • จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อเริ่ม Combination csDMARDs หรือประเมินสิทธิการใช้ ยาชีววัตถุ (bDMARDs / tsDMARDs) ที่ รพท./รพศ.

2. ภาวะแทรกซ้อนและข้อจำกัดทางยา

  • มีผลข้างเคียงรุนแรงจากยา csDMARDs ทุกตัว (ตับอักเสบเรื้อรัง, ไขกระดูกฝ่อ)
  • ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง eGFR < 30 ml/min ทำให้ไม่สามารถใช้ MTX ได้
  • ผู้ป่วยวางแผนตั้งครรภ์ หรือเกิดการตั้งครรภ์ขณะรับประทานยา

3. วินิจฉัยไม่ชัดเจน หรือมีโรคนอกข้อ (Extra-articular)

  • อาการข้ออักเสบไม่ตอบสนอง หรือสงสัยโรคข้ออักเสบชนิดอื่นร่วมด้วย (Overlap syndrome, Vasculitis)
  • มีอาการแสดงนอกข้อรุนแรง เช่น ก้อนรูมาตอยด์ (Rheumatoid nodules), ตาอักเสบ (Scleritis), ปอดเป็นพังผืด (Interstitial Lung Disease)

📋 ระบบสร้างข้อความส่งตัวด่วน (Referral Note Generator)

กดปุ่มเพื่อรวบรวมข้อมูลจากการประเมินในหน้านี้ สร้างเป็นข้อความสำหรับคัดลอกใส่ใบส่งตัวหรือระบบ HosxP