Thai Thyroid CPG 2568 (รพ.เจริญศิลป์)

แนวทางเวชปฏิบัติภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ • สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 2568

CPG Hub
คลินิกไทรอยด์ รพ.เจริญศิลป์: แปลผล TFT & ปรับขนาดยา MMI / PTU / L-Thyroxine อ้างอิงสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 2568 • ประเมิน Burch-Wartofsky BWPS • คัดลอกคำสั่งยาลง HosxP
🩺 เครื่องคิดเลขแปลผล TFT & ระบบปรับยาเฉพาะราย (รพ.เจริญศิลป์)
วิเคราะห์ผล TSH, FT4, T3/FT3 ตามแนวทางสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568 พร้อมคำสั่งยา HosxP
🔬 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Thyroid Function Test) เกณฑ์อ้างอิงมาตรฐาน รพช.
ลัด:
ค่าปกติทั่วไป: 0.35 - 4.94 mIU/L
ลัด:
ค่าปกติทั่วไป: 0.70 - 1.48 ng/dL
TT3 ปกติ: 80 - 200 ng/dL | FT3: 1.7 - 3.7 pg/mL
🔥 Overt Primary Hyperthyroidism (ไทรอยด์เป็นพิษชัดเจน)
TSH ต่ำกว่าปกติร่วมกับ FT4 สูงกว่าเกณฑ์ปกติ
HYPERTHYROIDISM
📋 แผนการรักษาและการปรับยาเฉพาะราย (Titration Recommendation):
ตัวอย่างคำสั่งยาลง HosxP:
Methimazole (5 mg) 4 tab oral od pc เช้า (20 mg/day) #120 tab
🔥 แนวทางเวชปฏิบัติภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Hyperthyroidism & Graves' Disease)
สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 2568 • สำหรับแพทย์ทั่วไปในโรงพยาบาลชุมชน

1. การวินิจฉัยแยกโรค (Etiology)

  • Graves' Disease (พบบ่อยที่สุด ~80%): คอพอกโตสม่ำเสมอทั่วๆ (Diffuse goiter), อาจมีเสียงฟู่ (Bruit), อาการทางตา (Ophthalmopathy), หรือ Pretibial myxedema
  • Toxic Multinodular Goiter / Toxic Adenoma: คลำได้ก้อนหลายก้อน หรือก้อนเดี่ยว มักพบในผู้สูงอายุ
  • Subacute Thyroiditis (De Quervain's): ต่อมไทรอยด์โตและ กดเจ็บมาก (Painful thyroid) มักมีไข้และตามหลังการติดเชื้อไวรัส มี ESR สูง
    ⚠️ ข้อควรระวัง: ห้ามให้ยาต้านไทรอยด์ (MMI/PTU) ใน Subacute thyroiditis เพราะเกิดจากต่อมสลายตัวไม่ใช่สร้างฮอร์โมนเกิน ให้รักษาด้วย NSAIDs/Prednisolone + Propranolol บรรเทาอาการ
  • Postpartum / Painless Thyroiditis: คอพอกไม่เจ็บ หลังคลอด 2-6 เดือน โรคจะสงบเอง

2. การเลือกใช้ยาต้านไทรอยด์ (Antithyroid Drugs - ATD)

คุณสมบัติ Methimazole (MMI 5 mg) Propylthiouracil (PTU 50 mg)
สถานะ First-line สำหรับทุกคน ข้อบ่งชี้เฉพาะทาง
วิธีรับประทาน วันละ 1 ครั้ง (OD) สะดวก แบ่งวันละ 2-3 ครั้ง (TID/BID)
หญิงตั้งครรภ์ เลี่ยงในไตรมาสที่ 1 (Aplasia cutis) ใช้ในไตรมาส 2-3 ใช้ในไตรมาสที่ 1 (ปลอดภัยกว่า MMI ต่อทารก)
พิษต่อตับ Cholestatic jaundice (ตับคั่งน้ำดี) พบน้อยกว่า Fulminant hepatic necrosis (ตับวายเฉียบพลัน) พบบ่อยกว่า
Thyroid Storm ใช้ได้ แต่ไม่ยับยั้ง T4->T3 นอกต่อม First-line เพราะยับยั้งการเปลี่ยน T4->T3 ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย
กฎเหล็กการปรับยาและ "TSH Lag Phenomenon":
1. ต่อมใต้สมองถูกกดด้วยฮอร์โมนไทรอยด์สูงมานาน ทำให้ ระดับ TSH จะยังคงต่ำ (<0.01) ต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน แม้ระดับ FT4 จะลดลงสู่เกณฑ์ปกติแล้ว
2. ห้ามปรับเพิ่มยา MMI เพราะเห็น TSH ต่ำเด็ดขาด! ในช่วง 3-6 เดือนแรก ให้ใช้ค่า FT4 (และ FT3) ในการปรับขนาดยาเสมอ
3. เมื่อ FT4 ลงสู่เกณฑ์ปกติหรือแตะขอบล่าง ให้ ลดขนาดยา MMI ลง 30-50% ทันทีจนถึง Maintenance dose (2.5 - 10 mg/วัน) มิฉะนั้นคนไข้จะเกิด Hypothyroidism ต่อมไทรอยด์จะบวมโตขึ้นจาก TSH ที่พุ่งสูงขึ้นภายหลัง
ข้อควรระวังผลข้างเคียงรุนแรงที่ต้องกำชับผู้ป่วยทุกราย (Agranulocytosis 0.2 - 0.5%):
• กำชับผู้ป่วยเสมอ: "หากมีไข้สูง เจ็บคอมาก มีแผลในปาก ให้ หยุดยาทันที และรีบมาห้องฉุกเฉิน/OPD เพื่อตรวจเลือด CBC with differential STAT"
• หากผลตรวจ ANC < 500 /µL: ให้ Admit ห้องแยกทันที, ให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด, พิจารณาให้ G-CSF, และห้ามสลับไปใช้ PTU เด็ดขาด (มี Cross-reactivity สูง) ต้องวางแผนรักษาด้วยการกลืนแร่รังสีไอโอดีนหรือผ่าตัดแทน

⏱️ ระยะเวลาการรักษาและโอกาสหายขาด (Remission):

• การรักษาด้วยยา MMI แนะนำให้รับประทานยานาน 12 - 18 เดือน (ไม่เกิน 24 เดือน)
• เมื่อทานยาครบ 12-18 เดือน และควบคุมโรคได้ด้วยยา MMI ขนาดต่ำ (2.5 - 5 mg/day) พร้อมตรวจพบระดับ TSH กลับมาปกติ (และถ้าตรวจ TRAb ได้ผลเป็นลบ) -> สามารถพิจารณา หยุดยา (Trial of withdrawal) ได้
• นัดติดตามผล TFT ทุก 2-3 เดือนในปีแรกหลังหยุดยา เพราะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำ (Relapse) ได้ประมาณ 40-50% หากกำเริบซ้ำ พิจารณาส่งต่อเพื่อรับการรักษาขั้นเด็ดขาด (กลืนแร่ RAI หรือผ่าตัด)
❄️ แนวทางเวชปฏิบัติภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (Hypothyroidism & Levothyroxine)
การคำนวณขนาด L-Thyroxine, เป้าหมาย TSH, และการปรับยาในสตรีตั้งครรภ์/ผู้สูงอายุ

1. การคำนวณขนาด Levothyroxine เริ่มต้น

  • ผู้ป่วยอายุน้อย แข็งแรง ไม่มีโรคหัวใจ (Overt Hypothyroidism):
    ขนาดยาทดแทนเต็มที่ (Full replacement dose) = 1.6 µg/kg/day (คิดตาม Ideal Body Weight)
    เช่น น้ำหนัก 55 kg = ประมาณ 88 µg/day -> ให้ L-Thyroxine 50 mcg ทาน 1.5 - 2 เม็ด/วัน (75-100 mcg)
  • ผู้สูงอายุ (> 60 ปี) หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD/IHD/Arrhythmia):
    Start Low, Go Slow: เริ่มเพียง 12.5 - 25 µg/day (1/4 - 1/2 เม็ดของ 50 mcg)
    เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หัวใจวาย หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ ค่อยๆ ปรับเพิ่มทุก 6-8 สัปดาห์
  • Subclinical Hypothyroidism: เริ่มขนาดต่ำ 25 - 50 µg/day

2. เป้าหมายการควบคุม TSH (Target TSH)

กลุ่มผู้ป่วย เป้าหมาย TSH หมายเหตุ
ผู้ใหญ่ทั่วไป (Non-pregnant) 0.5 - 2.5 mIU/L หรือตาม Reference Range ห้องแล็บ (0.4 - 4.0)
ผู้สูงอายุ (> 65-70 ปี) 3.0 - 6.0 mIU/L ไม่ควรให้ TSH ต่ำเกินไปเพื่อป้องกันกระดูกพรุนและ AF
หญิงตั้งครรภ์ ไตรมาส 1 < 2.5 mIU/L สำคัญมากต่อพัฒนาการสมองของทารกในครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ ไตรมาส 2 - 3 < 3.0 mIU/L เจาะตรวจ TFT ซ้ำทุก 4-6 สัปดาห์
คำแนะนำการรับประทาน Levothyroxine อย่างถูกต้อง (สำคัญมากต่อการดูดซึมยา):
1. รับประทาน ตอนท้องว่าง ก่อนอาหารเช้าอย่างน้อย 30 - 60 นาที ดื่มน้ำเปล่าตามเต็มแก้ว (หรือทานก่อนนอนหลังอาหารมื้อเย็นอย่างน้อย 3-4 ชม.)
2. ห้ามรับประทานร่วมกับ: แคลเซียม (Calcium Carbonate), ยาบำรุงเลือดธาตุเหล็ก (Ferrous Fumarate), ยาลดกรดอลูมินา-แมกนีเซีย, ยาเคลือบกระเพาะ, ยาลดไขมัน Cholestyramine, หรือนมถั่วเหลือง ต้องเว้นระยะห่างอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
ข้อควรระวังภาวะ Central / Secondary Hypothyroidism (FT4 ต่ำ แต่ TSH ต่ำหรือปกติ):
หากพบ FT4 ต่ำ แต่ TSH ไม่สูงขึ้น ให้สงสัยโรคของต่อมใต้สมอง (Pituitary/Hypothalamic disease) ห้ามเริ่มยา Levothyroxine ทันทีเด็ดขาด! ต้องตรวจและให้การรักษาภาวะพร่องฮอร์โมนต่อมหมวกไต (Adrenal Insufficiency) ด้วย Corticosteroid ก่อน เพราะการให้ฮอร์โมนไทรอยด์จะเร่งการเผาผลาญ Cortisol จนเกิดภาวะ Acute Adrenal Crisis ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
⚖️ การดูแลภาวะความผิดปกติของต่อมไทรอยด์แบบไม่แสดงอาการ (Subclinical Thyroid Disorders)
เกณฑ์การพิจารณาเริ่มยา vs การติดตามอาการ (Watchful Waiting) ตามสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 2568
❄️ Subclinical Hypothyroidism (TSH สูง, FT4 ปกติ)
1. กรณี TSH ≥ 10 mIU/L:
👉 แนะนำให้การรักษาด้วย Levothyroxine ทุกราย
(เพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด และป้องกันการดำเนินโรคกลายเป็น Overt Hypothyroidism)

2. กรณี TSH 4.5 - 9.9 mIU/L:
พิจารณาเริ่มยา Levothyroxine เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:
  • มีอาการของ Hypothyroidism (เหนื่อย บวม ท้องผูก ขี้หนาว)
  • มีคอพอก (Goiter)
  • ตรวจพบผล Anti-TPO Antibody เป็นบวก
  • กำลังตั้งครรภ์ หรือวางแผนจะมีบุตร
  • อายุน้อยกว่า 65-70 ปี ที่มีความเสี่ยงหรือเป็นโรคหัวใจขาดเลือด
*หมายเหตุ: ในผู้สูงอายุมาก (≥ 70-80 ปี) หากไม่มีอาการ แนะนำตรวจติดตาม TFT ซ้ำทุก 6 เดือนโดยไม่ต้องเริ่มยา
🔥 Subclinical Hyperthyroidism (TSH ต่ำ, FT4 & T3 ปกติ)
1. กรณี TSH < 0.1 mIU/L (Grade 2):
แนะนำให้การรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ขนาดต่ำ (MMI 2.5 - 5 mg/day) เมื่อ:
  • อายุ ≥ 65 ปี
  • มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ Atrial Fibrillation (AF)
  • มีภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) หรือสตรีหมดประจำเดือน
  • มีอาการไทรอยด์เป็นพิษชัดเจน

2. กรณี TSH 0.1 - 0.39 mIU/L (Grade 1):
พิจารณารักษาเฉพาะผู้ป่วยอายุ ≥ 65 ปีที่มีโรคหัวใจหรือกระดูกพรุน หากไม่มีปัจจัยเสี่ยง แนะนำให้ตรวจติดตาม TFT ซ้ำทุก 3 - 6 เดือน
🚨 การประเมิน Thyroid Storm (Burch-Wartofsky Point Scale - BWPS) & การดูแลใน รพช.
ระบบคิดคะแนนประเมินภาวะวิกฤตไทรอยด์เป็นพิษ พร้อมแผนการกู้ชีพและการส่งต่อ (Fast-Track Refer)

เกณฑ์คะแนน BWPS (Burch-Wartofsky Point Scale):

คะแนนรวม BWPS: 0
Unlikely Thyroid Storm (< 25)
คะแนนต่ำกว่า 25: โอกาสเกิด Thyroid Storm น้อย ให้ดูแลรักษาตามระดับอาการปกติ
🚨 แผนปฏิบัติการฉุกเฉิน Thyroid Storm ใน รพช. (ก่อน Refer):
  1. Airway & Oxygen: ให้ออกซิเจน ติดตาม EKG Monitor และเปิดเส้น IV fluid ด้วย NSS หรือ D5NSS
  2. ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนใหม่ (Block Synthesis):
    ให้ PTU (50 mg) 10-20 เม็ด (500 - 1,000 mg) บดกินหรือให้ทางสาย NG tube ทันที แล้วตามด้วย 200 - 250 mg ทุก 4 ชั่วโมง
  3. ให้ยาสเตียรอยด์ (Adrenal Protection & Block T4->T3):
    ให้ Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง (หรือ Dexamethasone 2 mg IV ทุก 6 ชม.)
  4. ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน (Block Release):
    Lugol's Solution (8-10 หยด ทุก 6-8 ชม.) หรือ SSKI 5 หยด ทุก 6 ชม.
    ⚠️ กฎเหล็ก: ต้องให้หลัง PTU อย่างน้อย 1 ชั่วโมง (เพื่อไม่ให้ไอโอดีนถูกนำไปสร้างฮอร์โมนเพิ่ม)
  5. ควบคุมหัวใจและอาการสั่น (Beta-blocker):
    ให้ Propranolol 60 - 80 mg รับประทานทุก 4-6 ชั่วโมง (หรือฉีด 1-2 mg IV ช้าๆ)
  6. ลดไข้:
    ให้ Paracetamol และเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge)
    ❌ ห้ามใช้ Aspirin / NSAIDs เด็ดขาด (เพราะจะไปแย่งจับ TBG ทำให้ Free thyroid hormone ในเลือดพุ่งสูงขึ้น)
  7. Fast-Track Refer: ประสานงานส่งต่อโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไปทันทีเพื่อรับเข้าหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU)
💊 คลังยาโรคต่อมไทรอยด์และตัวอย่างคำสั่งยา HosxP (รพ.เจริญศิลป์)
คู่มือรายการยาต้านไทรอยด์และฮอร์โมนทดแทนที่มีในโรงพยาบาลเจริญศิลป์
1. Methimazole (MMI) 5 mg tab ยาหลัก Hyperthyroid

ยาต้านไทรอยด์อันดับหนึ่ง ออกฤทธิ์ยับยั้ง Thyroid peroxidase รับประทานวันละ 1 ครั้งได้ดี ปลอดภัยต่อตับมากกว่า PTU

• ขนาดเริ่มต้น: 10 - 30 mg/วัน (2 - 6 เม็ด วันละ 1 ครั้ง เช้า)
• ขนาดควบคุม (Maintenance): 2.5 - 10 mg/วัน (1/2 - 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง เช้า)
Methimazole (5 mg) 2 tab oral od pc เช้า (10 mg/day) #60 tab
2. Propylthiouracil (PTU) 50 mg tab ท้องไตรมาส 1 / Storm

ใช้เฉพาะสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 (W1-12) และภาวะ Thyroid Storm หรือผู้ที่แพ้ MMI ชนิดไม่รุนแรง

• ขนาดทั่วไป: 100 - 300 mg/วัน แบ่งให้ 1 - 2 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร (tid pc)
• ระวังพิษต่อตับชนิดรุนแรง (Fulminant hepatic necrosis)
Propylthiouracil (50 mg) 1 tab oral tid pc (150 mg/day) #90 tab
3. Levothyroxine (L-Thyroxine) 50 mcg tab ฮอร์โมนทดแทน Hypo

ฮอร์โมนสังเคราะห์ T4 ทดแทนภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ ดูดซึมดีตอนท้องว่าง

• ขนาดยา: 1.6 mcg/kg/day (คนทั่วไป) หรือ 12.5-25 mcg/day (สูงอายุ/โรคหัวใจ)
• ทานก่อนอาหารเช้า 30-60 นาที เว้นระยะห่างจากแคลเซียม/ธาตุเหล็ก 4 ชั่วโมง
Levothyroxine (50 mcg) 1 tab oral ac เช้า (ก่อนอาหาร 30-60 นาที) #60 tab
4. Levothyroxine (L-Thyroxine) 100 mcg tab ขนาดยาสูง

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการขนาดยาสูง หรือหลังผ่าตัดไทรอยด์ทั้งหมด (Total thyroidectomy)

• เหมาะสำหรับผู้ป่วยน้ำหนักตัวมาก หรือปรับยาขึ้นจาก 50 mcg
Levothyroxine (100 mcg) 1 tab oral ac เช้า (ก่อนอาหาร 30-60 นาที) #60 tab
5. Propranolol 10 mg & 40 mg tab ควบคุมใจสั่น/มือสั่น

Non-selective Beta-blocker บรรเทาอาการทางระบบประสาทซิมพาเทติก และยับยั้ง T4->T3 ที่ขนาดยาสูง

• ทั่วไป: 10 - 40 mg วันละ 2-3 ครั้ง เป้าหมายชีพจร 60 - 80 bpm
• ข้อห้าม: Severe Asthma, Bronchospasm, Heart block, Severe bradycardia
Propranolol (10 mg) 1 tab oral tid pc (เช้า-กลางวัน-เย็น) #90 tab
6. Hydrocortisone 100 mg injection ฉุกเฉิน ER / IPD

ใช้สำหรับภาวะ Thyroid Storm ในห้องฉุกเฉิน และภาวะ Myxedema Coma ก่อนส่งต่อ

• ฉีด 100 mg IV push ทุก 8 ชั่วโมง
Hydrocortisone 100 mg IV push stat then q 8 hr